由中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會腦疾病分會,、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(宣武醫(yī)院)和國家老年麻醉聯(lián)盟(NAGA)共同主辦的“老年患者麻醉與圍手術(shù)期管理”病例云查房項目第六十九期病例討論會議于2024年6月30日晚在5G云平臺上成功舉辦,，當晚線上播放量35211人次，會議一如既往的高專業(yè)品質(zhì)與強臨床指導(dǎo)性再一次得到廣大業(yè)界人士的認可,。

本次會議學(xué)術(shù)主持人由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院薛張綱教授與北京大學(xué)第一醫(yī)院王東信教授共同擔任。會議開始首先由王東信教授介紹本次與會專家：本次會議邀請到的麻醉學(xué)專家有首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍教授,、陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院李洪教授,、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院袁素教授、以及中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院戴茹萍教授;同時邀請到的友鄰學(xué)科專家有首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科學(xué)專家尹春琳教授,、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科介入學(xué)專家焦立群教授,、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專家邸麗教授、陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心臟外科學(xué)專家陳勁進教授,、以及陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科學(xué)專家張靜波教授,。

王東信教授主持會議

本次查房會議討論合并心、腦疾病的老年患者行冠脈搭橋術(shù)的圍手術(shù)期管理,，精心挑選實際臨床工作中匯集眾多麻醉管理重點難點且存疑較多的手術(shù)麻醉病例,，繼續(xù)沿襲以往病例匯報、線上收集問題,、多科室專家共同答疑的形式開展：第一例病例為首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院鄒璐雯醫(yī)生帶來的《腎功能不全合并腦血管狹窄老年患者行不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)的麻醉與圍手術(shù)期管理》,，鄒醫(yī)生與大家分享了一例罹患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,、急性下壁ST段抬高型心肌梗死、 Killip l級的老年患者,，同時合并高血壓3級(極高危),、2型糖尿病、慢性腎功能不全,、腎性貧血,、陳舊腦梗死、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥,、及股動脈球囊擴張成形術(shù)后,，在全身麻醉下行不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗;第二例病例為陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院陳芳醫(yī)生帶來的《合并頸動脈重度狹窄的老年患者行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的麻醉與圍手術(shù)期管理》，介紹了一例合并髂動脈閉塞,、頸動脈粥樣斑塊形成伴重度狹窄,、高血壓2級(極高危)、2型糖尿病,、及肺大皰的老年患者,，罹患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定性心絞痛,、心功能川級,、心臟瓣膜病、及二尖瓣中度反流,，在全身麻醉下行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的麻醉管理過程,，激發(fā)了線上醫(yī)生的濃厚興趣及熱烈討論。

鄒璐雯醫(yī)生進行病例匯報

陳芳醫(yī)生進行病例匯報

在本次病例討論環(huán)節(jié)中,，薛張綱教授與李洪教授一起針對評論區(qū)收集到的廣大麻醉醫(yī)生臨床工作中存在的共性,、難點問題引導(dǎo)與會專家一起進行了深度的專業(yè)剖析與熱烈的學(xué)術(shù)討論：包括冠脈搭橋手術(shù)(CABG)的適應(yīng)證如何選擇；心梗急性期CABG手術(shù)特點,、術(shù)中常見并發(fā)癥及預(yù)防處理原則,；心梗急性期行CABG手術(shù)患者圍手術(shù)期循環(huán)管理目標及監(jiān)測方案應(yīng)如何制定；對于同時合并腦血管狹窄及嚴重腎功能不全老年患者的血壓及容量應(yīng)如何管理,；對于該例患者合并腎臟和腦部疾病情況,，可以選擇的脆弱臟器強化監(jiān)測與保護策略有哪些；對于同時合并腎功能不全和低蛋白血癥的患者如何優(yōu)化液體類型選擇以及縮血管藥物的合理化應(yīng)用,；對于本例患者的停跳和非停跳搭橋手術(shù)方式如何選擇,，選擇考量有哪些，這個患者選擇體外橋會不會對容量管理更有優(yōu)勢,；急性心梗搭橋時橋血管數(shù)量有何考量,；冠狀動脈旁路移植術(shù)與PCI術(shù)如何選擇適應(yīng)證；術(shù)前如何決策CABG術(shù)是否需要實施體外循環(huán),；左主干與右冠狹窄的患者,，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)哪些心臟意外事件,，如何防范；同時合并心,、腦血管重度狹窄的患者,，應(yīng)如何決策心、腦血管再血管化的順序,；非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)中循環(huán)管理目標及麻醉管理方案應(yīng)如何制定,；對于同時合并腦血管重度狹窄的老年患者，該管理目標需進行哪些方面的調(diào)整,；對于本例患者,，圍手術(shù)期應(yīng)如何對腦灌注及腦功能進行有效的監(jiān)測及管理；冠狀動脈狹窄患者血運重建后,，如循環(huán)仍不穩(wěn)定,，如何快速識別原因，處理原則是什么,；該例患者頸動脈重度狹窄,，術(shù)中血壓維持遠低于指南要求而腦氧維持及術(shù)后恢復(fù)很好，對于此類患者監(jiān)測指標如何選擇,、血壓維持標準如何制定,；常溫橋搭橋順序如何選擇；等問題,，各學(xué)科專家們均從自身專業(yè)角度出發(fā),，從疾病的病理生理學(xué)機制到疾病的分類診療原則、結(jié)合學(xué)科前沿進展及自己的豐富經(jīng)驗和獨到見解,，傾囊給予大家寶貴的指點與建議,。同時薛張綱教授針對每個病例涉及的背景學(xué)科的病理生理機制結(jié)合麻醉管理要點問題進行了提綱挈領(lǐng)、畫龍點睛的知識點梳理及補充總結(jié) [包括：對于合并多種疾病狀態(tài)的老年患者,，制定麻醉管理方案時最重要的臨床思維應(yīng)為分析并抓住主要矛盾（如對本例合并高血壓,、糖尿病、腦血管多發(fā)狹窄,、腎功能不全的急性心梗行冠脈搭橋手術(shù)的患者，圍手術(shù)期管理重點應(yīng)為心臟功能保護及血流動力學(xué)優(yōu)化）,；在腎功能不全患者的麻醉管理中還應(yīng)注意保護用于透析的動靜脈瘺：①避開動靜脈瘺所在手臂（或預(yù)計建立動靜脈瘺手臂）的動靜脈穿刺,，②建立深靜脈導(dǎo)管時，推薦首選頸內(nèi)靜脈,，并避免與動靜脈瘺建立在同側(cè),，③術(shù)中需特別注意保護動靜脈瘺并防止血栓形成（a.避免動靜脈瘺所在手臂的袖帶血壓測量，b.避免不當體位造成的動靜脈瘺受壓）,；對于擬行冠脈搭橋手術(shù),、同時合并頸動脈狹窄患者的腦血管術(shù)前處理考量：①對于術(shù)前合并腦缺血癥狀（如TIA）患者,，建議術(shù)前/同時行腦血流重建術(shù)，②對于術(shù)前無相關(guān)腦缺血癥狀的患者,，無明確證據(jù)證實術(shù)前腦血流重建或強化內(nèi)科治療的優(yōu)勢（其中強化內(nèi)科治療包括a.他汀類藥物應(yīng)用,，b.抗凝藥物應(yīng)用，c.控制血壓,，d.控制血糖,，e.健康飲食，f.減肥）,；對于體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定的考量因素應(yīng)主要包括：①橋血管是否通暢,，②容量是否穩(wěn)定，③左室流出道是否發(fā)生動態(tài)梗阻,，④主動脈插管部位是否出現(xiàn)夾層,，⑤其他心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)處置（如瓣膜處理）是否成功，因此術(shù)中TEE監(jiān)測及與術(shù)前TEE結(jié)果對比十分重要,；等],，并對國內(nèi)外心臟外科手術(shù)的ERAS標準路徑指南進行了詳盡解讀（相關(guān)指南詳見文末文獻），大大加深了與會者深入理解和記憶,，幫助年輕醫(yī)生們建立正確的臨床思維,、理清診療思路，為年輕醫(yī)生清除實際臨床工作中遇到的問題和障礙,，加速年輕醫(yī)生臨床麻醉管理水平的迅速提高,。

薛張綱教授主持病例討論環(huán)節(jié)

心臟外科學(xué)專家陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院陳勁進教授作為點評專家解答問題

麻醉學(xué)專家中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院袁素教授作為點評專家解答問題

麻醉學(xué)專家中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院戴茹萍教授作為點評專家解答問題

神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院邸麗教授作為點評專家解答問題

腎內(nèi)科學(xué)專家陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院張靜波教授作為點評專家解答問題

麻醉學(xué)專家陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院李洪教授作為點評專家解答問題

麻醉學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍教授作為點評專家解答問題

心臟內(nèi)科學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院尹春琳教授作為點評專家解答問題

會議的最后，由“云查房”項目共同主席王天龍教授對本次“云查房”會議做出總結(jié),，王教授向提供精彩病例的講者及單位,、提供寶貴臨床實踐指導(dǎo)及點評意見的麻醉學(xué)和跨學(xué)科專家、以及幕后工作人員表達了由衷感謝,。

“老年患者麻醉與圍手術(shù)期管理”病例云查房項目為有效應(yīng)對我國人口老齡化給麻醉學(xué)帶來的挑戰(zhàn)和機遇,，加快老年患者的快速外科康復(fù)（ERAS）,提高多學(xué)科圍手術(shù)期綜合評估與個體化干預(yù)水平，增強疑難危重老年患者麻醉與圍手術(shù)期處理能力,，促進我國老年麻醉與圍手術(shù)期管理的規(guī)范化應(yīng)運而生,，旨在為廣大致力于老年人麻醉與圍手術(shù)期管理的專業(yè)醫(yī)護人員提供一個病例討論、交流,、學(xué)習(xí),、提高的平臺。本項目將繼續(xù)每月一期,，大醫(yī)院牽手基層,，以“互聯(lián)互動促診療，麻醉老年護康健”為宗旨，集中研討近年來在老年患者麻醉與圍手術(shù)期管理領(lǐng)域取得的最新研究進展,，并結(jié)合實戰(zhàn)臨床病例,，共同推動老年患者圍手術(shù)期臨床實踐和診治水平的不斷提高，促進老年患者術(shù)后快速康復(fù),，讓我們“一起強大,，共同發(fā)展”！

文末附薛張綱教授分享文案,。

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