2018年5月20-22日,，由中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組,、國家老年麻醉聯(lián)盟(NAGA)主辦，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科承辦的國家級繼續(xù)教育項目----老年麻醉臨床技術(shù)新進展培訓班(2019-04-11-009國)在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科舉辦,。培訓班邀請到了來自包括北京大學第一醫(yī)院,、中南大學湘雅三醫(yī)院、華中科技大學醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院以及北京大學第三醫(yī)院在內(nèi)的專家學者,，為學員們對老年麻醉的新進展進行了系統(tǒng)的知識更新和病例討論,。中華醫(yī)學會麻醉學分會副主任委員、老年人麻醉學組組長王天龍教授為培訓班致辭,。

部分講者與學員合影

培訓班開始,，首先由首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院王天龍教授進行了題為《中國老年麻醉與快速外科康復(fù)》的講座。他提到,，我國正在進入老齡化社會,，老年患者將逐漸增多?？焖偻饪瓶祻?fù)(ERAS)對于老齡患者的目標是：術(shù)后早期下地活動以及術(shù)后盡快恢復(fù)經(jīng)口攝食攝飲,，而實現(xiàn)這個目標的方法在于，保證快速氣管插管拔除,、有效術(shù)后鎮(zhèn)痛以及確?；颊呶改c功能快速恢復(fù)。隨后,，他針對這三個問題進行了相應(yīng)的闡述,。同時他也強調(diào)了保護性肺通氣策略、目標導(dǎo)向液體管理(GDFT),、大型手術(shù)的抗炎管理,、α1腎上腺素能受體激動劑圍術(shù)期應(yīng)用以及術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛等一系列重要內(nèi)容。最后,，他提到ERAS正在加速從老年麻醉學向老年圍術(shù)期醫(yī)學轉(zhuǎn)變,，麻醉醫(yī)師應(yīng)當不斷更新自己的知識，為老年患者圍術(shù)期的安全保駕護航,。

王天龍教授講解《中國老年麻醉進展與快速外科康復(fù)》

精彩的知識更新后,，北京大學第一醫(yī)院王東信教授為學員們進行了《中國老年患者圍術(shù)期多學科腦健康共識》中譫妄(POD)與認知功能障礙(POCD) 的解讀，并通過幾個常用的圍術(shù)期監(jiān)測指標對其進行說明,。對于BIS監(jiān)測,，他提到腦電(EEG)指導(dǎo)的監(jiān)測并沒有減低術(shù)后譫妄的發(fā)生率;對于腦氧飽和度監(jiān)測,，他提到使用此監(jiān)測手段的患者術(shù)后認知功能有所改善，術(shù)中長時間低腦氧飽和度是術(shù)后認知功能下降的預(yù)測因素;對于術(shù)中血壓,，他提到老齡患者的以血壓為導(dǎo)向的麻醉管理,，并沒有能夠改善POCD或POD的發(fā)生，目前仍需要大規(guī)模RCT試驗來深入研究;對于麻醉類型,，他認為麻醉類型對于術(shù)后認知的影響其實證據(jù)依然不夠,，然而老齡患者接受大手術(shù)時使用腰硬聯(lián)合麻醉相比于全身麻醉能夠減少POD的發(fā)生;對于術(shù)中使用右美托咪定，他提到使用右美托咪定可以緩解接受擇期腔鏡手術(shù)的老齡患者術(shù)后1月內(nèi)的認知功能下降,。此外,，他還提到了NSAIDs復(fù)合鎮(zhèn)痛和右美托咪定復(fù)合鎮(zhèn)痛對老齡患者POCD和POD影響。最后他強調(diào),，雖然既往研究可能仍缺少有力證據(jù),，但是老年人麻醉應(yīng)當：注意避免過深麻醉和低血壓，大手術(shù)行腦氧飽和度監(jiān)測,，術(shù)中使用右美托咪定抗炎并且適當考慮區(qū)域麻醉,。這些方法都可以有效減少圍術(shù)期認知功能損害。

王東信教授講解《中國老年患者圍術(shù)期多學科腦健康共識》解讀——譫妄與認知功能障礙

隨后由中南大學湘雅三醫(yī)院歐陽文教授進行題為《腦老化評估進展》的講座,。在講座中,，他首先引用了近年來對于“三低”(低血壓，低BIS,，低MAC)的研究以及由此引發(fā)的討論,，提到影響患者預(yù)后的最主要因素是患者本身疾病及合并癥情況,，而隨著年齡的增加,，腦部老化越發(fā)明顯。在腦老化程度評估方面,，他提到應(yīng)當結(jié)合可能導(dǎo)致術(shù)前認知損傷的合并癥(病史),、老化及儲備情況(相關(guān)實驗室和影像學檢查)以及篩查和評判有無認知損傷(量表評估)三個方面進行。此外,，講座中他也提到了腦血管反應(yīng)性檢查(CVR),、經(jīng)顱二維彩色多普勒超聲(TCCD)兩種重要的檢查方法。最后,，他提到對于脆弱腦功能的患者,，圍術(shù)期醫(yī)療團隊成員應(yīng)加強圍術(shù)期管理，采取措施共同促進患者圍術(shù)期腦功能恢復(fù),。

中南大學湘雅三醫(yī)院歐陽文教授講解《腦老化評估進展》

在短暫休息后,，下午的講座首先由華中科技大學醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院梅偉教授開始。他給學員們帶來了題為《老年人髖部骨折圍術(shù)期管理：新證據(jù)和新思路》的講座,。在講座中,，他首先提到髖部骨折是老齡患者致命的創(chuàng)傷,，有較高的死亡率，而髖部骨折類型多種多樣,，如何有效提供鎮(zhèn)痛管理是麻醉醫(yī)師不能回避的問題,。術(shù)前管理方面，他提到可以考慮區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛同時腰麻前選擇單次髂筋膜阻滯均可以有效減少患者疼痛,。同時需要注意圍術(shù)期膿毒血癥的出現(xiàn),。在術(shù)中管理方面，他強調(diào)了椎管麻醉相比于全身麻醉的優(yōu)越性的同時,，也提到了此種麻醉方法并沒有降低術(shù)后肺炎,、心梗等并發(fā)癥的發(fā)生率。在術(shù)后管理方面,，他提到了神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以讓患者提前下地活動并可提升患者的滿意度,。最后他比較了幾種鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)劣。梅偉教授的課程讓學員們對于高齡髖關(guān)節(jié)骨折的鎮(zhèn)痛處理有了新的認識,。

華中科技大學附屬同濟醫(yī)院梅偉教授講解《老年人髖部骨折圍術(shù)期管理：新證據(jù)和新思路》

隨后由北京大學第三醫(yī)院李民教授為學員們進行《中國老年患者圍術(shù)期多學科腦健康共識》中缺血性腦血管疾病患者的圍術(shù)期管理解讀,。李民教授提到，在我國老齡化加重的背景下,，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)病風險有所增加,。在術(shù)前優(yōu)化方面，需要強調(diào)高血壓,、糖尿病的防控,，抗凝血治療以及有腦卒中病史患者的手術(shù)時機選擇。而在術(shù)中管理方面,，血流動力學監(jiān)測可以考慮經(jīng)食道超聲(TEE),、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測等方法;神經(jīng)系統(tǒng)可以使用經(jīng)顱多普勒(TCD)和無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(rSO2)。在術(shù)后管理中,，需要注意術(shù)后腦卒中的預(yù)防及新發(fā)卒中的早期識別,、治療以及診斷。同時在課程中,，她也提到了包括區(qū)域麻醉的選擇,、β受體阻滯劑的使用、術(shù)中血壓范圍,、特殊體位管理,、卒中單元啟動等一系列重要的問題。最后她也強調(diào),，老齡患者缺血性腦疾病較普通患者更為普遍,，麻醉醫(yī)師應(yīng)時刻提高警惕，新的卒中發(fā)生。

李民教授講解《中國老年患者圍術(shù)期多學科腦健康共識》解讀——缺血性腦血管疾病患者的圍術(shù)期管理

培訓班余下的課程均為病例討論,。首先,，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院薛紀秀教授分享了術(shù)前合并陳舊性腦梗塞顱內(nèi)動脈瘤老年患者行外科手術(shù)的麻醉管理一例，此病人圍術(shù)期最大的挑戰(zhàn)在于為了預(yù)防動脈瘤破裂需要適當?shù)牡蛪旱凸?，為了預(yù)防腦梗塞復(fù)發(fā)又要適當?shù)母邏焊吖?，同時維持適當?shù)腜aCO2。提出此類患者的麻醉關(guān)注點在于麻醉中液體的補充,、麻醉期間的體位變動,、有可能造成斑塊脫落或血栓形成的手術(shù)操作、以及通過使用晶體液等溶液維持血漿滲透壓,、使用鈣離子拮抗劑等進行腦保護,。另外，謹防此類患者發(fā)生急性術(shù)后腦梗死和動脈瘤破裂,，必要時行影像學檢查,。

薛紀秀教授進行以《術(shù)前合并陳舊性腦梗塞顱內(nèi)動脈瘤老年患者行外科手術(shù)的麻醉管理》為中心的病例討論

趙磊副教授講解了BIS監(jiān)測下的精確麻醉管理在疑難危重老年患者中的應(yīng)用。他認提到麻醉深度要結(jié)合其他參數(shù)如信號質(zhì)量指數(shù)(SQI),、肌電活動(EMG),、抑制比(SR)來綜合分析。麻醉偏深可以避免手術(shù)應(yīng)激和術(shù)中知曉,，但國外多個研究表明,，低BIS與不良預(yù)后相關(guān)。而老年人由于衰老或是癡呆,，皮質(zhì)變薄,，腦容量和腦功能下降，加上老年人對于鎮(zhèn)靜藥物更為敏感,，常常導(dǎo)致老年患者BIS下降,，40-60的區(qū)間可能導(dǎo)致麻醉藥物過量，出現(xiàn)爆發(fā)抑制,。加之老年患者心血管,、神經(jīng)系統(tǒng)儲備較差,，所以更應(yīng)該實施個體化的用藥,，尋求最佳麻醉深度。

趙磊副教授進行以《BIS監(jiān)測下的精確麻醉管理在疑難危重老年患者中的應(yīng)用》為中心的病例討論

馮華副主任醫(yī)師分享了老年患者消化道穿孔行剖腹探查術(shù)的麻醉一例,，患者由于感染合并全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷膿毒癥,，按照膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南對患者采取早期復(fù)蘇、液體治療,、血管活性藥物,、皮質(zhì)激素、血液制品的應(yīng)用、抗凝,、機械通氣,、血糖控制和碳酸鹽治療。她提出膿毒癥的病理生理過程一旦開始,，麻醉及手術(shù)無法逆轉(zhuǎn)亦無法阻止其進一步發(fā)展,，術(shù)中麻醉管理的基本要求是不通過不當?shù)奶幚砑铀俜景Y的進展，而目標是延緩膿毒癥的發(fā)展,，盡可能為后續(xù)治療創(chuàng)造有利時機,。

馮華副主任醫(yī)師進行以《老年患者消化道穿孔行剖腹探查術(shù)的麻醉一例》為中心的病例討論

肖瑋副主任醫(yī)師講解了合并脆弱腦功能老年患者的麻醉管理與術(shù)中監(jiān)測，她提出,，由于老年患者的腦老化,，顱內(nèi)/外動脈狹窄、TIA等缺血性疾病和帕金森病,、阿爾茲海默病等病理性大腦變性疾病常使得老年患者表現(xiàn)為脆弱腦功能,。她強調(diào)從圍術(shù)期卒中風險、術(shù)前用藥的合理使用等方面對這類患者進行術(shù)前評估,，術(shù)中管理方面,，除了維持氧供需平衡，積極保溫,，積極控制圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)外,，應(yīng)注意缺血性疾病患者血壓應(yīng)保持在平靜狀態(tài)血壓+120%范圍，在確保血管內(nèi)容量足夠前提下,，可預(yù)防性或治療性應(yīng)用血管活性藥物以達到血壓維持目標,。合理使用TCD、EEG,、BIS,、NIRS、腦電意識指數(shù)和傷害敏感指數(shù)等監(jiān)護,，以實現(xiàn)對脆弱腦功能老年患者的個體化管理,。

肖瑋副主任醫(yī)師進行以《合并脆弱腦功能老年患者的麻醉管理與術(shù)中監(jiān)測》為中心的病例討論

付惠群副主任醫(yī)師講述了合并老年癡呆老齡患者腰池引流手術(shù)全身麻醉。除了簡單介紹病例和麻醉方法,，她重點討論了“此類患者圍術(shù)期認知障礙的風險相比于認知正?；颊叩幕颊呤欠窀摺薄ⅰ笆中g(shù)和麻醉是否會加重AD患者認知損害進展”,、“AD患者圍術(shù)期認知功能如何進行評估”等一系列看似簡單但讓麻醉醫(yī)師深思的問題,。看似簡單的麻醉背后,，蘊含的豐富基礎(chǔ)科研前沿知識以及使用的PET,、fMRI等一系列影像學研究手段，讓學員們耳目一新。

付惠群副主任醫(yī)師進行以《阿爾茨海默病老年患者行外科手術(shù)麻醉一例》為中心的病例討論

蘭飛副主任醫(yī)師介紹了神經(jīng)阻滯技術(shù)在老年患者中的應(yīng)用,，他提出由于老年患者各系統(tǒng)生理功能改變,，且常合并多種疾病，對麻醉手術(shù)的耐受力降低,，而外周神經(jīng)阻滯由于麻醉與鎮(zhèn)痛效果確切,，對全身各系統(tǒng)影響小，在髖,、膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的使用優(yōu)勢明顯,。同時聯(lián)合使用多模式鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生,，提供滿意的鎮(zhèn)痛效果,，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

蘭飛副主任醫(yī)師進行以《神經(jīng)阻滯技術(shù)在老年患者中的應(yīng)用》為中心的病例討論

葉偉光副主任醫(yī)生講解了腎癌切除合并下腔靜脈瘤栓取出術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理,，他提出圍術(shù)期應(yīng)嚴密監(jiān)測心肺功能,，防范并發(fā)癥的發(fā)生。具體可以通過TEE來進行血流動力學的評價,，通過減少出血,、嚴格掌握輸血指征、增加自體輸血等方法進行血液保護,，及時檢查TEG以監(jiān)測和維護凝血功能,，同時加強臟器保護，密切團隊合作,，以維持患者整個圍術(shù)期的安全,。

葉偉光副主任醫(yī)師進行以《腎癌切除合并下腔靜脈瘤栓取出術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理》為中心的病例討論

馬艷輝醫(yī)生講解了老年脆弱腦功能患者行腹腔鏡腎切除手術(shù)的麻醉管理，他提到由于急性期卒中腦血管的自主調(diào)節(jié)和化學調(diào)節(jié)受到損害,，腦血流量只能被動依靠全身的系統(tǒng)血壓以及灌注壓維持,，應(yīng)當注意麻醉藥物對腦灌注的潛在影響。圍術(shù)期應(yīng)通過TCD和CTA等評估顱內(nèi)血管狹窄情況,，并注意抗凝藥物的合理使用,，β受體阻滯劑、他汀類藥物的使用,，還應(yīng)當警惕術(shù)后的腦卒中發(fā)生,。

馬艷輝主治醫(yī)師進行以《老年脆弱腦功能患者行腹腔鏡腎切除手術(shù)的麻醉管理》為中心的病例討論

此外在第二天和第三天上午，各位學員深入手術(shù)間,，進行臨床觀摩,。

學員參觀手術(shù)室

在精彩的課程全部結(jié)束后,，梅偉教授為學員們頒發(fā)證書并合影留念,。

結(jié)業(yè)合影

此次培訓班許多學員表示，通過此次研討會，收獲了豐富,、實用的專業(yè)知識,，對自己今后的臨床實踐起到一定的指導(dǎo)作用。現(xiàn)今我國人均壽命顯著延長,。隨著祖國的“中國夢”走向現(xiàn)實,，耄耋老人隨處可見?！袄衔崂弦约叭酥稀?，為了更好地服務(wù)于老年人，中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組,、國家老年麻醉聯(lián)盟(NAGA)將不定期舉辦老年危重麻醉新進展培訓班,，促進學術(shù)的交流發(fā)展，更好地造福更多的老年患者,。