1. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(Sacral neuromodulation)概述

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)是用弱電脈沖式持續(xù)刺激骶神經(jīng)背根(S2、S3、S4)，用于治療排尿排大便功能障礙的一種方法，尤其是神經(jīng)源性膀胱、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、間質(zhì)性膀胱炎導(dǎo)致的尿急尿頻尿失禁或排尿費(fèi)力，以及習(xí)慣性便秘等。它刺激神經(jīng)部位和適應(yīng)證同我國(guó)中醫(yī)針灸八髎穴(尤其是電針)類似。我認(rèn)為洋人借鑒了我國(guó)先人的經(jīng)驗(yàn)。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)電刺激不同的神經(jīng)根治療效果不同，治療排尿功能障礙一般電刺激S3神經(jīng)背根，治療便秘一般電刺激S4神經(jīng)背根，電刺激S2神經(jīng)背根可能會(huì)有下肢的不適，同時(shí)改變大小便功能障礙的效果可能不如其他兩個(gè)部位。中醫(yī)八髎穴也在骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的手術(shù)部位，用于治療腰骶部疾病、下腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢痿痹、小便不利、月經(jīng)不調(diào)、小腹脹痛、盆腔炎等病癥。

圖1 中醫(yī)八髎穴

圖2 骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)

2. 骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)的發(fā)展歷程

20世紀(jì)60年代心臟起搏器取得成功后，人們?cè)噲D通過(guò)電刺激驅(qū)動(dòng)身體其它器官工作的熱情開始高漲。20世紀(jì)70年代初，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院開始了一系列研究，目標(biāo)是通過(guò)電刺激獲得協(xié)同排尿。雖然這個(gè)目標(biāo)沒有完全實(shí)現(xiàn)，但獲得了間歇性排尿，也標(biāo)志著骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的黎明已經(jīng)到來(lái)。1979年，Schmidt等人在舊金山的加州大學(xué)開展骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(SNS)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。1981年，在加州大學(xué)啟動(dòng)了SNS的臨床計(jì)劃;1989年，首次報(bào)道了22例患者應(yīng)用SNS治療慢性排尿功能障礙的成功經(jīng)驗(yàn)。1994年，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)通過(guò)了歐洲CE認(rèn)證，應(yīng)用于臨床;同年matzel等報(bào)道了骶神經(jīng)調(diào)節(jié)在大便失禁患者中的成功經(jīng)驗(yàn)。1997年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了骶神經(jīng)調(diào)節(jié)用于治療急迫性尿失禁。1999年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療尿頻-尿急綜合癥和尿潴留。2003年，倒刺電極問(wèn)世;開始了兩階段植入的新的手術(shù)步驟;提高了永久埋植率。2006年，歐洲和美國(guó)都批準(zhǔn)了InterstimII刺激器應(yīng)用于臨床;能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減輕患者的不適。

圖3 骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)的發(fā)展歷程

3. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)適應(yīng)證

國(guó)內(nèi)外骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的適應(yīng)證是以癥狀為主，包括尿急尿頻綜合征，急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留，便秘，大便失禁等，具體疾病涉及神經(jīng)源性膀胱、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、神經(jīng)源性腸等。也可試用于治療性功能障礙。

圖4 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)適應(yīng)證

4. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的國(guó)內(nèi)外開展情況

截止2018年底，全球共開展約20萬(wàn)例，中國(guó)為1000余例。依托宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科的優(yōu)勢(shì)，有豐富的患者資源，本人在國(guó)內(nèi)較早開展該技術(shù)。

圖5 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)后

5. 手術(shù)過(guò)程

本手術(shù)不損害患者的神經(jīng)或膀胱尿道，局麻做，微創(chuàng)，相當(dāng)于皮肉傷，在和患者聊天中，就把手術(shù)做了。手術(shù)分兩步：第一步測(cè)試期，在手術(shù)室，醫(yī)師在X線透視下，在臀部經(jīng)皮穿刺方法把刺激電極植入骶神經(jīng)背根旁，并用電生理監(jiān)測(cè)植入部位和患者反應(yīng)。植入成功后，患者使用體外臨時(shí)刺激器，體驗(yàn)治療是否有效。一般測(cè)試2-3周，若無(wú)效，拔除測(cè)試電極，不會(huì)損害患者神經(jīng)。若患者認(rèn)為有效，可行第二步手術(shù)，在臀部切約5cm皮膚切口，將長(zhǎng)期刺激器埋入皮下即可。在我院，患者一期住院2-3天，二期住院2天。術(shù)后患者即可下地活動(dòng)。

圖6 術(shù)中測(cè)試神經(jīng)反應(yīng)

6. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)療效

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)多數(shù)情況下，能夠改善患者癥狀，但是不能完全治愈患者疾病，通常需配合其他治療。在藥物治療無(wú)效或療效不滿意的情況下，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)可能進(jìn)一步改善患者癥狀，值得推薦。

7. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)療效持續(xù)時(shí)間

主要可刺激器電池使用時(shí)間有關(guān)，一般是使用5-8年。電池沒電后，需更換神經(jīng)刺激器。對(duì)于兒童，早做骶神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)可能預(yù)防病情的進(jìn)一步加重，長(zhǎng)期獲益。但是，6歲以下兒童骶孔太小，手術(shù)失敗可能性大。

圖7 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的刺激器壽命

8. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

盡管該手術(shù)比較安全，但是，也有感染、植入部位疼痛等并發(fā)癥。目前的術(shù)后患者僅能做頭部1.5T及以下的核磁MRI，不能做其他部位或大于1.5T的核磁MRI。在做手術(shù)使用電刀或心臟電除顫時(shí)，建議關(guān)閉骶神經(jīng)刺激器。對(duì)于兒童，尤其需注意打鬧追逐等情況下，臀部受到撞擊導(dǎo)致電極移位或神經(jīng)刺激器受損。

9. 其他

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)經(jīng)常被稱為“膀胱起搏器”，但是，這種說(shuō)法并不準(zhǔn)確。骶神經(jīng)刺激不僅能夠促進(jìn)膀胱排空，改善排尿費(fèi)力，也能抑制尿急，改善尿失禁。它不僅能夠治療膀胱尿道疾病，也能改善便秘、大便失禁或性功能。總之，膀胱起搏器的說(shuō)法是不合適的，但是，多數(shù)患者了解心臟起搏器、腦起搏器，膀胱起搏器更好交流溝通。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)是一天24小時(shí)，一年365天都在持續(xù)刺激神經(jīng)，這可能是它區(qū)別于中醫(yī)針灸八髎穴的特點(diǎn)之一。