妊娠期的抗磷脂綜合征怎么治療?

“添丁進(jìn)口、血脈相傳”是每個(gè)家庭的夢想，隨著生育政策的調(diào)整越來越多的人加入了這個(gè)陣營。在臨床上，我們會(huì)遇見一些反復(fù)早期流產(chǎn)，或者在妊娠中發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育或者胎兒死亡，還有由于子癇、嚴(yán)重子癇前期或胎盤功能不全造成形態(tài)學(xué)正常的早產(chǎn)新生兒……。這時(shí)，抗磷脂綜合征可能找上了您!

抗磷脂綜合征 (Antiphospholipid Syndrome，APS)是指與抗磷脂抗體和各種以血栓形成和病態(tài)妊娠為特征的疾病。如果不幸患有抗磷脂綜合征還要順利妊娠生產(chǎn)，怎么來治療呢?治療方案對(duì)于母親、胎兒安全嗎?……

首先我們需要了解妊娠期的藥物分級(jí)。美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)胎兒致畸相關(guān)的影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類，A類是最安全的，D類有明確證據(jù)顯示，藥物對(duì)人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對(duì)有益。B類和C類介于其中。X類藥物對(duì)胎兒有危害，而且孕婦應(yīng)用這類藥物無益，因此禁用于妊娠或可能懷孕的患者。對(duì)于可能最常遇到的問題回答如下[1]：

1、阿司匹林可以用于APS患者嗎?

每日75-100毫克的低劑量阿司匹林，可以用于APS的初級(jí)預(yù)防，可以在備孕期開始服用。

2、阿司匹林治療APS的機(jī)制是什么?

通過干擾血管收縮、促凝和血小板激活狀態(tài)的病理過程;調(diào)節(jié)血栓素A2/前列環(huán)素的比值來改善胎盤血供、預(yù)防先兆子癇的發(fā)生;以及刺激上皮細(xì)胞分泌胚胎種植和生長的關(guān)鍵因子而發(fā)揮作用。

3、什么情況下需要加低分子肝素治療?

有病態(tài)妊娠史，或有“非標(biāo)準(zhǔn)”產(chǎn)科APS表現(xiàn)，例如兩次反復(fù)<10周自發(fā)性流產(chǎn)，或由于重癥先兆子癇或子癇≥34周分娩，根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)可考慮聯(lián)合肝素治療。

4、低分子肝素作用機(jī)制和不良反應(yīng)?

肝素可干擾抗心磷脂抗體和β2-糖蛋白I之間的相互作用，抑制補(bǔ)體通路、輔助抗炎等，改善子宮胎盤循環(huán)。可見的不良反應(yīng)包括出血、注射部位的疼痛、瘀血，輕度及暫時(shí)性的的轉(zhuǎn)氨酶升高等，罕見的副作用過敏反應(yīng)，肝素引起的血小板減少(heparin induced thrombocytopenia，HIT)。

5、常用低分子肝素預(yù)防量和治療量

包括依諾肝素鈉(0.4ml/4000 IU/支)、達(dá)肝素鈉(0.2ml/5000 IU/支)、那曲肝素鈣(0.6ml/6150 IU/支)等。預(yù)防劑量是依諾肝素鈉0.4ml/日或達(dá)肝素鈉0.2ml/日或那曲肝素鈣0.3ml/日，治療劑量是依諾肝素鈉0.6ml q 12h或達(dá)肝素鈉0.2ml q 12h或那曲肝素鈣0.6 ml q 12h。達(dá)肝素鈉的妊娠分類為B類、其它兩種為C類。相對(duì)新的低分子肝素還有貝米肝素鈉，0.2ml/3500 IU，因其選擇性抗凝血因子Xa的作用更強(qiáng)，相對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)更小。預(yù)防劑量是0.2ml/日。

6、使用阿司匹林和低分子肝素失敗?

可以考慮加用羥氯喹或潑尼松龍或他汀或者免疫球蛋白，必須在經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕科和產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

7、低分子肝素需要用到什么時(shí)候?

妊娠期間應(yīng)用預(yù)防劑量肝素的患者，分娩后應(yīng)考慮繼續(xù)預(yù)防劑量肝素治療6周以減少血栓風(fēng)險(xiǎn)。

8、其他抗凝藥物有什么?妊娠安全嗎?

抗凝藥物是通過抑制凝血因子的活性或者增加抗凝因子的活性而發(fā)揮作用。除了肝素以外，還有維生素K抑制劑如華法林，如在孕6-12周服用會(huì)引起胚胎病變，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，妊娠期不適合使用。其它抗凝藥物達(dá)癸肝葵鈉(Fondaparinux sodium)是合成肝素戊糖衍生物，不影響凝血酶和血小板，妊娠分類為B類，特別適合于妊娠需要抗凝，而使用肝素卻引起血小板減少癥的患者。

新的口服抗凝血藥如達(dá)比加群酯(dabigatran etexilate)、利伐沙班(Rivaroxaban)等目前沒有數(shù)據(jù)，不建議使用。

妊娠生育是人生的一件大事，患有APS的患者需要在風(fēng)濕科、產(chǎn)科的密切配合下，擁有更加完美的人生!

參考文獻(xiàn)

Maria G Tektonidou, Laura Andreoli, Marteen Limper et al.EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults.Ann Rheum Dis 2019;78(10):1296-1304.

妊娠期間及產(chǎn)后抗凝劑的應(yīng)用.up to date。