宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習(xí)的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動。每一臺手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴謹而開放的討論中大家分析每個病例的利弊得失，取長補短，從而得以精進。為了鼓勵對手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評比，由與會觀眾現(xiàn)場打分評出一二三等獎，并將精彩病例在科室公眾號上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正!

2024 年「宣武有術(shù)」疑難病例

—神經(jīng)脊柱中心—

疑難病例 后側(cè)聯(lián)合入路腰椎體惡性腫瘤切除術(shù)

術(shù)者：吳浩

病史資料

9歲，男孩

主訴：雙下肢疼痛2月，雙下肢無力、大小便失禁20天患者于入院前2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢疼痛，呈間歇性。2月來患者感雙下肢持續(xù)疼痛，并進行性加重，伴大小便失禁，小便已留置尿管。當?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎MRI平掃及增強，顯示L3椎體占位性病變。行腰椎穿刺活檢，病理診斷為小圓細胞惡心腫瘤。于2023年8月15日病理切片送北京兒童醫(yī)院會診，根據(jù)病史及免疫組化表現(xiàn)，診斷符合神經(jīng)母細胞瘤（分化差型）。

查體：輪椅推人，脊柱活動受限。雙下肢肌力3級，肌張力低。雙側(cè)淺感覺減退，四肢肌肉未見明顯萎縮VAS下肢 5分，McCormick II級

術(shù)前影像學(xué)檢查

CT

1. 腰椎CT提示腫瘤體積很大，腹主動脈受到推擠，并且腰3椎體已經(jīng)被侵襲圖片

2. 腰部核磁提示腫瘤強化明顯，且累及范圍廣泛圖片

診斷

腰椎管內(nèi)外溝通型腫瘤

神經(jīng)母細胞瘤？

術(shù)前討論

一、 選擇“后路+側(cè)路”聯(lián)合入路爭取一期全切腫瘤，降低患者復(fù)發(fā)幾率；二、同時切除受侵襲的椎體，予以人工椎體支撐加內(nèi)固定系統(tǒng)保持脊柱穩(wěn)定。

手術(shù)策略

① 后路：切除椎管內(nèi)腫瘤、切除L3椎體、椎弓根釘內(nèi)固定（L1-L5）② 側(cè)路：切除腹膜后腫瘤、植入人工椎體

手術(shù)過程及細節(jié)

1、 后入路：取俯臥位，選擇直切口，常規(guī)后入路方法暴露，見椎管內(nèi)張力較高，腫瘤呈灰白色，嚴重壓迫脊髓，切除椎管內(nèi)腫瘤時，在電生理監(jiān)測下，耐心分離腫瘤，對脊髓最大程度的保護。X線透視下行L1-L5椎弓根螺釘固定，維持脊柱穩(wěn)定，為切除椎體做好準備，進一步切除受腫瘤侵襲的腰3椎體時，考慮兒童血容量較少，非常注意失血量的控制，成功切除椎體后填塞明膠海綿，完成固定，關(guān)閉后路切口。

2、 側(cè)方入路：取右側(cè)臥位，斜切口，常規(guī)暴露至椎體腹側(cè)，見腫瘤體積較大，特別注意腹側(cè)動脈及輸尿管等重要結(jié)構(gòu)的保護，在耐心地分離后腫瘤被完整全切，對瘤床充分止血，選擇合適的人工椎體植入，給予穩(wěn)定的支撐力，關(guān)閉傷口，術(shù)畢。

術(shù)后復(fù)查

術(shù)后X線

術(shù)后CT

術(shù)前術(shù)后對比

術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后3周雙下肢肌力及肌張力基本恢復(fù)正常，可以行走了

（患者資料經(jīng)患者及家屬同意僅供專業(yè)探討）

術(shù)者說

椎體惡性腫瘤累及椎旁甚至腹腔臟器的手術(shù)切除難度較大、風險高，要在確保脊髓功能及各個臟器的安全前提下盡量全切腫瘤，同時還要兼顧脊柱的穩(wěn)定性，不是一件容易的事情，這對手術(shù)醫(yī)生來說也是一次不小的挑戰(zhàn)。

對于本例患病兒童來說，經(jīng)活檢明確為惡性腫瘤后，手術(shù)切除聯(lián)合放化療是至今為止最佳的治療方法，而手術(shù)切除腫瘤的大小幾乎是遠期預(yù)后的決定性因素。所以我們在術(shù)前經(jīng)過認真的討論決定采取聯(lián)合入路盡量全切腫瘤，這樣該患兒可以最大程度的獲益。

總之，這類手術(shù)術(shù)式復(fù)雜，難度較大，并且需要根據(jù)不同的病例制定個體化的手術(shù)方案來達到最佳的手術(shù)效果。

神經(jīng)脊柱中心合影

手術(shù)醫(yī)生介紹

吳浩

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

神經(jīng)外科門診、急診主任

主任醫(yī)師 碩士生導(dǎo)師

畢業(yè)于吉林大學(xué)醫(yī)學(xué)院(白求恩醫(yī)科大學(xué))，在凌鋒教授指導(dǎo)下獲得首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科博士學(xué)位。學(xué)術(shù)任職：中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會脊柱脊髓學(xué)組委員;中國研究型醫(yī)院學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會副主委兼秘書?；AO/ASIF國際內(nèi)固定研究學(xué)會講師;中國?年保健醫(yī)學(xué)研究會?年骨與關(guān)節(jié)病分會第?屆委員會委員。

擅長脊柱退行性病變(頸椎、胸椎、腰椎疾病)；顱頸交接區(qū)畸形(寰樞椎脫位、顱底凹陷等);脊柱畸形(尤其是合并髓內(nèi)腫瘤及脊髓畸形的先天性側(cè)彎、老年人退變性脊柱側(cè)彎)；椎管內(nèi)腫瘤、髓內(nèi)腫瘤、椎體腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤;椎體骨折；脊髓拴系，脊髓空洞、小腦扁桃體下疝等脊柱脊髓疾病的治療，完成脊柱手術(shù)萬余臺。

2001年至今以第一或通訊作者發(fā)表研究論文20余篇，其中SCI3篇。出版的學(xué)術(shù)專著有《脊柱顯微外科系列教程》(1-6冊)及《脊柱內(nèi)固定圖譜》擔任副主編。出版科普專著《漫話脊柱》擔任主編。

【出診時間】周一全天