科室新聞
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宣武有術｜后路聯(lián)合極外側(cè)入路顱頸交界脊索瘤切除+頸椎四棒系統(tǒng)固定重建術
宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學習的手術回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動。每一臺手術都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術精華錄像，術者進行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴謹而開放的討論中大家分析每個病例的利弊得失，取長補短，從而得以精進。為了鼓勵對手術技術的不斷追求，科室將手術回顧環(huán)節(jié)升級為「宣武有術一一新技術/疑難手術/重大搶救」評比，由與會觀眾現(xiàn)場打分評出一二三等獎，并將精彩病例在科室公眾號上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正!
2023 年「宣武有術」疑難病例
疑難病例 后路聯(lián)合極外側(cè)入路顱頸交界脊索瘤切除+頸椎四棒系統(tǒng)固定重建術
術者：關健
病史資料
性別女，年齡25歲，身高153cm，體重40kg。
主訴：枕頸部疼痛4月，加重伴肢體無力吞咽困難1月現(xiàn)病史: 患者4月前無明顯誘因枕頸部疼痛，為持續(xù)性脹痛刺痛，近1月來癥狀疼痛加重伴吞咽困難，伴肢體無力，右上肢明顯，伴有伸舌右偏。
體格檢查
疼痛范圍 VAS評分8分
術前影像學檢查
MRI
CT
術前矢狀位CT可見雙側(cè)枕髁及上頸椎骨質(zhì)破壞
由內(nèi)向外視角，可見腫瘤破壞右側(cè)頸靜脈結(jié)節(jié)骨質(zhì)圖片
頭頸CTA顯示雙側(cè)椎動脈情況
可見椎動脈顱內(nèi)段受到明顯推擠
病理
手術策略
下頜下入路對斜坡顯露困難，經(jīng)鼻或者經(jīng)口手術空間狹小，側(cè)方顯露困難，且均需要翻身后路固定。
為此我們選擇漂浮體位后路聯(lián)合極外側(cè)入路，一次手術，兩個視角同時完成腫瘤切除及固定。
手術切除具體策略可分為6個步驟
后外側(cè)入路可顯露上至斜坡下至C3水平
此例病人顱底骨質(zhì)完全破壞，人工椎體及人工側(cè)塊均無法支撐
為了重建顱頸交界區(qū)穩(wěn)定性，我們選擇雙枕骨板+直徑4mm四棒系統(tǒng)固定圖片
手術過程
體位擺放，起始體位為側(cè)俯臥位，通過極限轉(zhuǎn)床，可獲得俯臥位及側(cè)臥位視角圖片
切口設計為正中外拐，向下經(jīng)乳突尖部至下頜角圖片
起始位俯臥位，切斷左側(cè)C1,C2正常骨質(zhì)與腫瘤連接處，然后切除右側(cè)后方骨質(zhì)，游離右側(cè)椎動脈圖片
右側(cè)椎動脈V3段游離后
在右側(cè)椎動脈內(nèi)側(cè)分離腫瘤與硬膜邊界，在椎動脈內(nèi)側(cè)大塊切除腫瘤圖片
轉(zhuǎn)床為側(cè)臥位視角，在二腹肌溝內(nèi)剝離二腹肌后腹至莖突，注意勿過度向前剝離，損傷面神經(jīng)圖片
沿C1-2椎體前方將咽后壁及頸動靜脈推向腹側(cè)
在枕骨頸靜脈突和C1橫突間切除頭外側(cè)直肌
切除枕髁骨質(zhì)，顯露內(nèi)側(cè)腫瘤
顯露樞椎齒狀突并切除
向上剝離枕髁上方頸靜脈結(jié)節(jié)處腫瘤
向上剝離斜坡方向腫瘤
向?qū)?cè)切除C1至左側(cè)離斷的C1側(cè)塊及枕髁
向下方切除至C2-3間盤
椎動脈復位后檢查瘤腔
轉(zhuǎn)床為俯臥位指教，行雙枕骨板四棒顱頸交界區(qū)固定圖片
術后復查
術后X線
術后6個月復查，顯示內(nèi)固定穩(wěn)定
術后CT
軸位CT顯示C1-2骨質(zhì)切除范圍，雙側(cè)C3椎弓根螺釘位置良好
矢狀位CT顯示斜坡及C1-2骨質(zhì)切除范圍
冠狀位CT顯示骨質(zhì)切除范圍
術后CTA
術后1周CTA可見右側(cè)椎動脈痙攣變細，仍通暢
術后三個月CTA顯示右側(cè)椎動脈已恢復正常
術后MRI
術后1周MR顯示腫瘤切除范圍
術后半年MR顯示無腫瘤復發(fā)
術前術后正中矢狀位對比
術前術后右側(cè)矢狀位對比
術后狀態(tài)
術后1周患者頸痛及吞咽困難已消失
術后10天患者出院前，切口主要位于發(fā)際內(nèi)，超出部分采用皮內(nèi)縫合
術后三個月患者已完全回歸正常生活
（患者資料經(jīng)患者及家屬同意僅供專業(yè)探討）
術者說
顱頸交界區(qū)脊索瘤是頸椎腫瘤中難度較大的手術類型，本例患者腫瘤向上累及雙側(cè)枕髁及斜坡，向下至C3水平，伴有上頸椎骨質(zhì)廣泛破壞，對于手術切除及重建策略都有很大的挑戰(zhàn)。
腫瘤的切除如果選擇傳統(tǒng)前后聯(lián)合入路，下頜下入路斜坡顯露困難，經(jīng)口或經(jīng)鼻入路操作局限，側(cè)方顯露困難，且有感染風險。為此我們選擇漂浮體位后路聯(lián)合極外側(cè)入路，一次手術兩個視角，同時完成腫瘤切除及固定。
此例患者內(nèi)固定重建策略也較特殊，因患者雙側(cè)枕髁及斜坡骨質(zhì)破壞，顱底沒有任何骨性支撐部位，為此我們首創(chuàng)雙枕骨板+直徑4mm四棒系統(tǒng)固定，重建患者路徑交界區(qū)穩(wěn)定性。術后復查患者腫瘤全切，內(nèi)固定位置滿意，頸痛、吞咽困難及神經(jīng)癥狀消失。
手術醫(yī)生介紹
首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科
副主任醫(yī)師 博士
畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院，在王任直教授指導下獲得神經(jīng)外科博士學位，曾于美國加州大學洛杉磯分校訪問學習。
擅長頸椎退行性病變(頸椎間盤突出、頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化)、脊髓空洞(小腦扁桃體下疝及外傷、感染等相關空洞)、腰椎退變性疾病(腰椎管狹窄、老年腰椎退變性側(cè)彎)、顱頸交界區(qū)畸形(寰樞椎脫位、顱底凹陷等)、脊柱脊髓腫瘤等脊柱脊髓疾病的治療。
對于顱頸交界區(qū)相關性脊髓空洞，提出FMMD手術既枕大孔和Magendie孔疏通術代替?zhèn)鹘y(tǒng)減壓手術，大大提高了治療有效率，取得了很好的臨床效果。
獲得國家專利2項，其中發(fā)明專利一項。主持國家自然科學基金青年基金、北京協(xié)和醫(yī)院及首都醫(yī)科大學等科研基金4項。副主編專著《脊柱顯微外科訓練教程》。以第一或通訊作者發(fā)表研究論文20余篇，其中SCI論文10余篇。
【出診時間】周二下午
