近日，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科魯世保團(tuán)隊(duì)在外科學(xué)著名期刊《International journal of surgery》（Q1，影響因子12.5）上發(fā)表題為“The impact of frailty on clinical outcomes of older patients undergoing enhanced recovery after lumbar fusion surgery: A prospective cohort study”的研究論文。該論文基于前瞻性患者隊(duì)列數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)了衰弱等老年常見問題對(duì)高齡腰椎融合手術(shù)術(shù)后結(jié)局的影響。研究發(fā)現(xiàn)了術(shù)前合并衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良等老年問題將延長(zhǎng)高齡患者術(shù)后住院時(shí)間，增加術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科王帥康為本文第一作者，魯世保教授為通訊作者。

腰椎退變性疾病多發(fā)生于老年人群，疾病導(dǎo)致的疼痛、麻木、肌肉無力等癥狀嚴(yán)重限制患者日常活動(dòng)，降低了老年人群的生活質(zhì)量。腰椎融合手術(shù)是治療腰椎疾病的常用手段。隨著年齡的增加，腰椎手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，既往研究報(bào)道高齡患者（≥75歲）術(shù)后并發(fā)癥比率相比于年輕患者可增加2-3倍。盡管隨著加速康復(fù)外科理念（Enhanced recovery after surgery, ERAS）在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用，高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所下降，但年齡相關(guān)的生理機(jī)能的下降和合并疾病種類的增加導(dǎo)致高齡患者圍手術(shù)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查及干預(yù)有利于降低這一人群手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

高齡脊柱疾患人群常合并衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)能力下降等問題。衰弱是以肌少癥為基本特征的全身多系統(tǒng)(神經(jīng)、代謝內(nèi)分泌及免疫等)構(gòu)成的穩(wěn)態(tài)受損,導(dǎo)致生理儲(chǔ)備下降、抗打擊能力減退及應(yīng)激后恢復(fù)能力下降的非特異性狀態(tài),是最具臨床意義的老年綜合征。Fried衰弱表型量表可通過評(píng)價(jià)患者體重變化、上肢肌力、行走能力等項(xiàng)目評(píng)價(jià)患者衰弱狀態(tài)。本研究通過分析前瞻性建立的多學(xué)科評(píng)估患者隊(duì)列數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)在ERAS應(yīng)用下，術(shù)前衰弱對(duì)高齡腰椎融合手術(shù)患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生、再入院等術(shù)后結(jié)局的影響。

研究納入了2019年4月到2021年10月，在本中心因腰椎退變性疾病（除外腫瘤、脊柱感染、骨折等患者）擬行腰椎融合手術(shù)的高齡患者（≥75歲）。所有患者均接受ERAS圍手術(shù)期規(guī)范化管理，并在術(shù)前完成老年評(píng)估，包括營(yíng)養(yǎng)不良（使用MNA-SF量表評(píng)估）、日常活動(dòng)能力（ADL量表）、工具性日常活動(dòng)能力（IADL量表）、簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MMSE量表）、合并癥情況（查爾森合并癥指數(shù)，CCI）以及脊柱專科評(píng)估（VAS疼痛評(píng)分、ODI評(píng)分）。研究結(jié)局評(píng)價(jià)包括患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后90天并發(fā)癥率、術(shù)后90天內(nèi)再入院率等。其中Clavien–Dindo III-IV級(jí)并發(fā)癥被列為嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究最終納入245名患者，62.5%患者為女性，患者平均年齡79.8 ± 3.4。其中25人（10.2%）為非衰弱（0分），96人（39.2%）為衰弱前期（1-2分），124人（50.6%）為衰弱（≥ 3分）。即使在調(diào)整了多重比較后，F(xiàn)ried衰弱與ADL受限、IADL受限和營(yíng)養(yǎng)不良之間仍顯著相關(guān)（p < 0.05）。衰弱組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥比率、輕微并發(fā)癥比率均顯著高于非衰弱/衰弱前期組患者。兩組患者在術(shù)后2年隨訪時(shí)癥狀較術(shù)前均有顯著改善，且兩組患者間無顯著差異。單因素分析顯示，衰弱和CCI分級(jí)升高與90天內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥顯著相關(guān); 然而，多因素logistic回歸分析顯示，較高的CCI分級(jí)（OR = 2.29；95%置信區(qū)間1.04-5.08）是嚴(yán)重并發(fā)癥的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。單因素和多因素分析表明，衰弱（OR = 1.97；95%置信區(qū)間1.03-3.78）、MNA-SF < 12 分（OR = 1.94；95% 置信區(qū)間 1.01-3.93）和融合節(jié)段≥ 3（OR = 3.69；95%置信區(qū)間1.93-7.07）與延長(zhǎng)住院時(shí)間獨(dú)立相關(guān)。

使用Fried 衰弱量表評(píng)估的術(shù)前衰弱與高齡擇期腰椎融合術(shù)后90天內(nèi)不良事件發(fā)生率增加顯著相關(guān)。較高的CCI分級(jí)是術(shù)后90天內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而Fried衰弱和MNA-SF評(píng)分< 12分是術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本項(xiàng)研究結(jié)果表明在ERAS應(yīng)用下，術(shù)前衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著升高。由于術(shù)前生理儲(chǔ)備和耐手術(shù)打擊能力降低，衰弱患者對(duì)術(shù)后早期下地活動(dòng)和居家康復(fù)鍛煉依從性較差，因此與健壯的老年人相比，衰弱人群更依賴機(jī)構(gòu)護(hù)理，導(dǎo)致了住院時(shí)間延長(zhǎng)和轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)比率增加。針對(duì)高齡患者進(jìn)行入院前功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)管理等多模式預(yù)康復(fù)干預(yù)有望提高患者術(shù)前生理儲(chǔ)備，降低術(shù)后不良事件的發(fā)生。基于此項(xiàng)研究結(jié)論，魯世保教授團(tuán)隊(duì)正開展多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，構(gòu)建針對(duì)高齡脊柱手術(shù)人群的術(shù)前多模式預(yù)康復(fù)方案并驗(yàn)證其有效性（研究注冊(cè)號(hào)：NCT06140797）。