doi:10.3174/ajnr.A8701

2025年2月14日首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院焦力群教授團(tuán)隊(duì)對于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ICAS）的治療選擇有了新發(fā)現(xiàn)，研究成果“Impact of Stenosis Degree on Outcomes of Stenting versus Medical Treatment Alone for Symptomatic Intracranial Stenosis: A Pooled Individual Patient Data Analysis. ”的研究論文，于2025年2月14日在《AJNR Am J Neuroradiol》期刊（IF=3.1, JCR Q2）發(fā)表。本研究首次通過個(gè)體患者數(shù)據(jù)薈萃分析，明確了狹窄程度對治療選擇的關(guān)鍵影響。研究納入806例狹窄程度70%-99%的ICAS患者（來自CASSISS和SAMMPRIS試驗(yàn)），發(fā)現(xiàn)：狹窄>85%的患者可能更適合支架治療。

本文章由西安交通大學(xué)的邢梓軒碩士、宣武醫(yī)院神經(jīng)外科的李天華博士以及薩拉索塔紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)介入外科的Eyad Almallouhi博士為共同第一作者；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院焦力群教授、王韜副研究員和弗吉尼亞大學(xué)放射與醫(yī)學(xué)影像科的Colin P. Derdeyn教授為文章通訊作者。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 支架置入 藥物治療 狹窄程度 卒中預(yù)防

一分鐘秒懂文章

癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ICAS）是缺血性卒中的重要病因，但支架置入與藥物治療的優(yōu)劣長期存在爭議。本研究首次通過個(gè)體患者數(shù)據(jù)薈萃分析，明確了狹窄程度對治療選擇的關(guān)鍵影響。

研究納入806例狹窄程度70%-99%的ICAS患者（來自CASSISS和SAMMPRIS試驗(yàn)），發(fā)現(xiàn)：

* 狹窄≤85%時(shí)，藥物治療顯著優(yōu)于支架置入，主要因支架圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高（風(fēng)險(xiǎn)比HR=1.67，P=0.04）；

* 狹窄>85%時(shí)，支架組1年內(nèi)卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)較藥物組降低（14% vs 21%），盡管差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（HR=0.67，P=0.36），但提示潛在獲益趨勢；

* 狹窄程度與支架療效呈顯著負(fù)相關(guān)（R=-0.886，P=0.03），即狹窄程度越高，支架治療風(fēng)險(xiǎn)越低。

本研究為臨床精準(zhǔn)選擇ICAS治療方案提供了重要依據(jù)：狹窄>85%的患者可能更適合支架治療，而未來技術(shù)進(jìn)步若能降低圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這一閾值或可進(jìn)一步優(yōu)化。

01 背景

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）是卒中復(fù)發(fā)的高危因素，但支架與藥物治療的適應(yīng)人群尚未明確。狹窄程度是否影響療效仍需探索。

02 方法

研究納入因主要顱內(nèi)動(dòng)脈70%-99%狹窄導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或非致殘性缺血性卒中患者，數(shù)據(jù)來源于中國血管成形及支架置入術(shù)治療癥狀性重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（CASSISS）研究和支架聯(lián)合強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄卒中復(fù)發(fā)（SAMMPRIS）研究。主要結(jié)局為術(shù)后30天內(nèi)卒中/死亡或30天至1年內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈區(qū)域卒中。通過ROC曲線確定狹窄程度閾值，并分層分析療效差異。

03 結(jié)果

在806例患者中，92例（11%）達(dá)到主要結(jié)局。隨著狹窄程度增加，支架組的主要結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（R = -0.886，P = 0.03）。ROC曲線確定狹窄程度最佳閾值為85.85%。狹窄≤85%時(shí)：支架組圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高，療效劣于藥物治療（13% vs 8.0%；風(fēng)險(xiǎn)比 HR = 1.67，95%置信區(qū)間 CI：1.04-2.67；P = 0.04）；狹窄>85%時(shí)：支架組長期預(yù)防潛力更優(yōu)（14% vs 21%；HR = 0.67，95% CI：0.29-1.56；P = 0.36）。

04 結(jié)論

狹窄程度越高的患者越可能從支架治療中獲益。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過85%的患者應(yīng)成為未來研究重點(diǎn)。若介入技術(shù)革新顯著降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，85%的狹窄閾值可能需要重新評估。

圖1. 按最佳截?cái)嘀捣謱拥闹饕Y(jié)局及其組成部分的Kaplan-Meier分析

圖2：主要結(jié)局的HR（支架置入組相比藥物治療組）與狹窄程度的相關(guān)性分析

專家點(diǎn)評

本研究通過分析SAMMPRIS和CASSISS試驗(yàn)的個(gè)體患者數(shù)據(jù)（n=806），提出“顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度是支架與藥物治療療效差異的關(guān)鍵因素”。結(jié)果顯示，狹窄≤85%時(shí)，支架的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)（8.7%）顯著高于藥物治療（3.2%），總體劣于藥物（HR 1.67）；而狹窄>85%時(shí)，支架可能更優(yōu)（HR 0.67），因其長期卒中預(yù)防效果更顯著（4.7% vs. 12%），但樣本量較小需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究創(chuàng)新性地將狹窄程度細(xì)化為“85%的臨界閾值”，為個(gè)體化治療提供循證依據(jù)。對于高風(fēng)險(xiǎn)（>85%）癥狀性狹窄患者，支架可能成為合理選擇，但需權(quán)衡圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；而中低風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)首選藥物治療。這一發(fā)現(xiàn)挑戰(zhàn)了既往“70-99%狹窄統(tǒng)一管理”的模式，并提示未來研究需聚焦高狹窄人群，同時(shí)結(jié)合新型支架技術(shù)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

但是本研究也有相應(yīng)的局限性：如未能整合VISSIT研究數(shù)據(jù)庫，另外也包括高狹窄組樣本量不足、未能評估斑塊管壁形態(tài)或血流動(dòng)力學(xué)因素對治療結(jié)局的影響等。未來需通過更大規(guī)模前瞻性實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證>85%狹窄患者的支架獲益，并探索多模態(tài)評估的聯(lián)合預(yù)測模型，以優(yōu)化患者選擇和治療策略。

第一作者

邢梓軒

西安交通大學(xué)

碩士在讀

研究方向：

腦血管狹窄的臨床研究

科研經(jīng)歷：

以第一作者發(fā)表SCI論文1篇，參與SCI論文7篇

共同第一作者

李天華

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

神經(jīng)外科博士

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科博士，師從焦力群教授。

研究方向：

缺血性腦血管病的基礎(chǔ)和臨床研究。

科研經(jīng)歷：

參與多項(xiàng)國家級及省部級課題。迄今在International Journal of Surgery、Journal of Neurointerventional Surgery、European journal of neurology等SCI期刊發(fā)表文章10余篇，中文核心期刊1篇。

通訊作者

焦力群

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長

主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長，介入放射科主任，神經(jīng)外科副主任，腦血運(yùn)重建中心主任，國家區(qū)域醫(yī)療中心、宣武醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院院長。兼任《中國腦血管病雜志》主編；中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會副主委；國家衛(wèi)健委繼教中心神經(jīng)介入專委會主委；國家衛(wèi)健委腦防委缺血性卒中外科專委會主委；國家衛(wèi)健委腦防委缺血性卒中介入專委會副主委；北京介入醫(yī)學(xué)會副會長等職務(wù)。畢業(yè)于山東醫(yī)科大學(xué)，先后師從于朱樹干教授和凌鋒教授，獲得神經(jīng)外科碩士和博士學(xué)位，并在鮑圣德教授的指導(dǎo)下，在北京大學(xué)完成博士后研究。從事缺血性腦血管病的外科和介入治療，在國際上率先開展了復(fù)合手術(shù)治療頸動(dòng)脈閉塞、椎動(dòng)脈閉塞，以及藥物球囊治療椎動(dòng)脈狹窄等創(chuàng)新手術(shù)，并帶領(lǐng)宣武醫(yī)院腦血運(yùn)重建中心在此領(lǐng)域深入研究，同時(shí)，長期重視教育培訓(xùn)，為中國培養(yǎng)了大批高水平的醫(yī)生。

通訊作者

王韜

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

神經(jīng)外科 主治醫(yī)師 副教授

博士生導(dǎo)師 醫(yī)學(xué)博士

畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部）臨床醫(yī)學(xué)八年制。致力于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄和煙霧病等缺血性腦血管病的外科、介入及復(fù)合手術(shù)的診療。北京市科技新星，中國科協(xié)戰(zhàn)略發(fā)展部科技智庫青年人才，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院英才種子。迄今以第一/通訊作者在JAMA、Stroke、Ageing Research Review, Aging and Disease、SVN、JNIS、Cochrane Reviews等期刊上發(fā)表SCI論文40余篇，參編書籍2部，獲得專利授權(quán)8項(xiàng)。主持國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金等8項(xiàng)課題。《Brain Circulation》和《中國腦血管病雜志》青年編委。北京醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專科青年醫(yī)師分會理事，北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會腦卒中血運(yùn)重建專業(yè)委員會常務(wù)委員兼副秘書長，中國志愿醫(yī)生。

點(diǎn)評專家

高鵬

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科 主任醫(yī)師 副教授 碩導(dǎo) 青年博導(dǎo) 

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科和介入中心主任醫(yī)師，雄安宣武醫(yī)院（河北雄安新區(qū)）介入放射科執(zhí)行主任，副教授，北京市科技新星，國家教育部公派留學(xué)生，美國加州大學(xué)舊金山分校聯(lián)合培養(yǎng)博士，首都醫(yī)科大學(xué)博士后。國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育神經(jīng)介入專家委員會急性卒中學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會青年委員會委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會腦卒中血運(yùn)重建專業(yè)委員會常委、北京醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專科醫(yī)師分會常務(wù)理事。

2009年起在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科工作。一直致力于缺血性腦血管疾病的臨床診治工作。2007年-2009年，曾在美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）腦血管病研究所學(xué)習(xí)。迄今以第一作者或通訊作者身份，發(fā)表SCI論文20余篇，包括JAMA、Neurology、Stroke、JCBFM和Neurosurgery等。參編參議著作各一部。先后主持國家自然科學(xué)基金、北京市科委科技新星計(jì)劃、國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育課題、北京市科技委員會計(jì)劃課題以及首都醫(yī)科大學(xué)培育基金項(xiàng)目各一項(xiàng)。榮獲首都醫(yī)科大學(xué)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)（二等獎(jiǎng)）。參與國家“十二五”國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃《缺血性腦血管病腦血運(yùn)重建微創(chuàng)技術(shù)體系研究》和“十三五”國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃《數(shù)字化腦血流儲備功能診斷評估技術(shù)及其應(yīng)用研究》。