從 1 到 100，唐毅牽頭制定了《北京市社區(qū)記憶門診建設(shè)標準》。“認知障礙患者群體有特殊的心理需求 — 他們不僅需要醫(yī)學干預，更需要持續(xù)的關(guān)懷與安全感。” 唐毅告訴健康時報記者，社區(qū)記憶門診通過連續(xù)性、個性化的服務，既能減輕三甲醫(yī)院壓力，更能讓患者獲得 “被持續(xù)關(guān)注” 的安心感，幫助他們在家門口找回記憶。

5月14日，70多歲的王萍（化名）在東城區(qū)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“認知障礙”門診進行康復訓練。石夢竹攝

5月14日，應急總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李靜雅正在和平里社區(qū)衛(wèi)生服務中心“認知障礙”門診看診。石夢竹攝

5月14日，70多歲的王萍（化名）準時出現(xiàn)在北京和平里社區(qū)衛(wèi)生服務中心，她的手里緊緊攥著一個隨手撕下來的藥盒，上邊像小學生一樣的筆跡認認真真寫著：“周三去社區(qū)醫(yī)院認知障礙門診”。 

除了有些警惕、不安，坐在門口候診的王萍與來往的患者無差，只是她手里的病歷本清晰地記錄著“5年前確診輕度阿爾茨海默病。”而從去年開始，王萍定期復查和進行康復訓練的地方，從距離家1個小時車程的三甲醫(yī)院，轉(zhuǎn)向了家門口社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）。

“離開視線2分鐘就會走丟”

長達2小時的就醫(yī)路是巨大考驗

“老李，該吃藥了。”每天清晨六點，67歲的劉麗梅（化名）都會輕聲喚醒老伴李柱華（化名），4年前，李柱華在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院被確診為中度癡呆，隨之而來的是記憶力快速衰退，直至最后只能認出劉麗梅。

記者見到劉麗梅時，她一邊和記者聊天，一邊不放心地看向旁邊等她的李柱華，“老伴兒患病后，總想著往外走，曾經(jīng)走街串巷的京城‘活地圖’，現(xiàn)在連衛(wèi)生間門都會認錯。有時去洗手間，我都得守在門口，不敢離開，生怕找不到他。”

“除夕的時候，我們在商場逛街，去趟衛(wèi)生間不到兩分鐘的工夫，老伴兒就消失了，那天零下十幾度，他只穿了一件薄薄的衣服。”無奈之下，劉麗梅選擇報警，凌晨一點多，警方在京城森林公園長椅上發(fā)現(xiàn)了渾身發(fā)抖的李柱華，那晚，李柱華在萬家燈火的守歲夜，一個人走了八公里，找不到家在哪里。

確診后，李柱華必須持續(xù)用藥，“一直以來，我們都在宣武醫(yī)院拿藥，每月一次雷打不動的六點從家出發(fā)，步行到地鐵站，坐地鐵到四惠，再換乘57路公交車，差不多兩個小時才能到達。”劉麗梅現(xiàn)在還清晰地記得那段路，因為她要時刻拉著李柱華，不能有一刻放松警惕。

據(jù)《中國阿爾茨海默病報告2024》統(tǒng)計，我國現(xiàn)存癡呆患病人數(shù)近1700萬，占全球總數(shù)近30%。“北京市60歲以上老年人口占比已超20%，阿爾茨海默病及相關(guān)認知障礙疾病發(fā)病率逐年攀升，但早期就診率不足20%，社區(qū)篩查覆蓋率更低，三甲醫(yī)院專科門診長期超負荷運轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏規(guī)范化的認知障礙診療能力，導致‘篩不出、轉(zhuǎn)不動、管不好’的困境。”首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院常務副院長唐毅指出。

“將認知障礙疾病的診療下沉到患者身邊。”唐毅等眾多專家都深知，這應當是未來認知障礙防治“最后一公里”問題的主要解法。2024年10月29日，北京衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展社區(qū)記憶門診試點建設(shè)的通知》，依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心啟動記憶門診建設(shè)試點工作，共有79家社區(qū)衛(wèi)生服務中心報名記憶門診試點建設(shè)。

“腦子出了問題要去大醫(yī)院？”

社區(qū)應成認知障礙患者

長期管理“主陣地”

唐毅記得，項目啟動時，僅少數(shù)的家屬知道社區(qū)可診治認知障礙，主動選擇社區(qū)首診者更少。“這源于長期形成的‘大病必須去三甲’觀念。”唐毅回憶，最初，他試圖勸說一位阿爾茨海默病患者進入社區(qū)時，這位患者家屬的話讓他無所適從，“社區(qū)不就是量血壓、開藥的地方嗎？腦子出問題了怎么能不去大醫(yī)院？”

這名患者今年88歲，腦梗術(shù)后被診斷為中度阿爾茨海默病，經(jīng)治療唐毅認為，“可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)，接受持續(xù)性認知訓練與定期隨訪，但遭到家屬質(zhì)疑，“阿爾茨海默病這樣的腦科難題，我們想在大醫(yī)院接受系統(tǒng)治療，那些閃爍的屏幕和虛擬的游戲，不過是年輕人玩的游戲，怎么能治病？”

經(jīng)過唐毅和其他科室醫(yī)生的不斷勸說，患者家屬同意在患者病情穩(wěn)定且認知訓練計劃取得顯著成效后，轉(zhuǎn)診到社區(qū)記憶門診。“如今，歷經(jīng)兩年多的精準診療和專項訓練，患者已經(jīng)可以獨立出行。”唐毅欣喜地說道。

2023年，作為北京第一家開設(shè)記憶門診的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，東城區(qū)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務中心的記憶門診正式開放。和平里社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任李建國介紹，“目前社區(qū)共有百余名認知障礙疾病患者被記錄在健康檔案中，社區(qū)的家庭醫(yī)療團隊中既有全科醫(yī)生，也有專科的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、每周三還有應急總醫(yī)院等三甲醫(yī)院專家坐診。”

“這一關(guān)得了4300分……”在和平里社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“認知障礙”門診，王萍每周三都會在醫(yī)生的陪伴和指導下，進行打地鼠、翻紙牌等“游戲”，每通過一關(guān)，她都會認真記下自己所獲分數(shù)，面前的筆記本上，已經(jīng)按照日期、游戲的分類寫了長長一排數(shù)字。

“我退休前是一名法律相關(guān)工作者，背誦、記憶法律條文什么的都不在話下，但最近幾年，感覺自己的記憶力越來越不好了，連自己吃什么藥都記不住。”王萍告訴記者，在藥物和訓練的綜合干預下，她感覺自己易遺忘的癥狀有所緩解。

除了已有患者的康復和診療，每個月和平里社區(qū)衛(wèi)生服務中心都會專門為附近居民開展認知障礙疾病健康講座，每次都有數(shù)十名社區(qū)居民聚精會神地聽講。按照北京市衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展社區(qū)記憶門診試點建設(shè)的通知》，2025年北京市將建成不少于20家社區(qū)記憶門診，預計2030年將達100家。

從1到100，唐毅牽頭制定了《北京市社區(qū)記憶門診建設(shè)標準》。“認知障礙患者群體有特殊的心理需求—他們不僅需要醫(yī)學干預，更需要持續(xù)的關(guān)懷與安全感。”唐毅告訴健康時報記者，社區(qū)記憶門診通過連續(xù)性、個性化的服務，既能減輕三甲醫(yī)院壓力，更能讓患者獲得“被持續(xù)關(guān)注”的安心感，幫助他們在家門口找回記憶。

輕度、穩(wěn)定期認知障礙患者

均為社區(qū)記憶門診

主要服務對象

“社區(qū)記憶門診與三甲醫(yī)院的記憶門診，在患者服務上應有明確功能劃分，形成互補而非競爭的關(guān)系。”唐毅指出，輕度認知障礙患者可前往社區(qū)進行便捷的認知訓練數(shù)字療法工具，延緩認知衰退；穩(wěn)定期阿爾茨海默病患者，可前往社區(qū)記憶門診定期評估認知功能、調(diào)整照護方案；社區(qū)記憶門診還可以為家庭照護者提供培訓和心理支持，減輕照護負擔。

如今，經(jīng)過近2年的建設(shè)，和平里社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過上級幫扶醫(yī)院專家團隊定期出診指導以及與街道、居委會聯(lián)動，目前已累計篩查2000余人，形成了“篩--治--教--聯(lián)--康--宣”管理模式。

“2025年，北京100家社區(qū)記憶門診的開診，一定會重構(gòu)認知障礙防治的模式。”唐毅介紹，未來社區(qū)記憶門診可通過家庭醫(yī)生為簽約居民開展認知篩查；全科醫(yī)生協(xié)助篩查出有認知下降和損傷的居民完成轉(zhuǎn)診；此外，社區(qū)定期派醫(yī)生前往上級幫扶醫(yī)院進行見習，上級醫(yī)院專家團隊醫(yī)生也會定期與中心全科醫(yī)生聯(lián)合出診；對于符合條件的患者，下沉至社區(qū)利用數(shù)字化認知康復療法進行認知訓練。

人民日報健康端記者注意到，已經(jīng)運行6個月的朝陽區(qū)常營社區(qū)衛(wèi)生服務中心也借鑒了上述模式，中心副主任吳旭芳介紹，“常營社區(qū)記憶門診由醫(yī)聯(lián)體上級單位北京朝陽醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生共同出診，隔周周五開診，主要關(guān)注的是認知障礙人群，開展認知篩查、評估、健康宣教、隨訪管理及日常開藥等服務，我們會對患者進行長期隨訪，當病人來到診所時，會詢問他們最近的狀況，包括血壓、血糖、血脂以及最近的體檢情況。如病人兩三個月沒有來，會進行電話聯(lián)系，注重全面照護。”

去年11月，劉麗梅得知家門口的社區(qū)醫(yī)院也開設(shè)了記憶門診。如今在常營社區(qū)衛(wèi)生服務中心記憶門診，總能看到這對特別的夫妻，李柱華依舊會對著診室門牌發(fā)呆，劉麗梅的眼睛會一直盯著李柱華，不過更多時候，他們會坐在門診樓下的長椅上，感嘆“曾經(jīng)需要早上6點就出發(fā)的求醫(yī)路，現(xiàn)在10分鐘步行就能到達。”