急性乳腺炎

急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，病人多是產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦更為多見，往往發(fā)生在產(chǎn)后3-4周。

病因：

1.乳汁淤積 乳汁排空不暢將有利于人侵細(xì)菌的生長繁殖。

2. 細(xì)菌入侵 乳頭破損或皸裂，使細(xì)菌沿淋巴管人侵是感染的主要途徑。細(xì)菌也可直接侵入乳管，上行至腺小葉而致感染。

臨床表現(xiàn)

病人感覺乳房疼痛、局部紅腫、發(fā)熱。隨著炎癥發(fā)展，病人可有寒顫、高熱、脈搏加快，常有患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。炎癥進(jìn)一步加重可形成膿腫，膿腫可以是單房或多房性。

治療

原則是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窩織炎表現(xiàn)時(shí)不宜手術(shù)，但膿腫形成應(yīng)在壓痛最明顯的炎癥區(qū)進(jìn)行穿刺，抽到膿液表示膿腫已形成，膿液應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。呈蜂窩織炎表現(xiàn)而未形成膿腫之前，應(yīng)用抗生素可獲得良好的結(jié)果。因主要病原菌為金黃色葡萄球菌，可選擇青霉素類抗菌素治療。

膿腫形成后，主要治療措施是及時(shí)作膿腫切開引流。手術(shù)時(shí)要有良好的麻醉，為避免損傷

乳管而形成乳瘺，應(yīng)作放射狀切開，乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈作弧形切口。深部膿腫或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流之。切開后以手指輕輕分離膿腫的多房間隔，以利引流。膿腔較大時(shí)，可在膿腔的最低部位另加切口作對(duì)口引流。采用局麻下穿刺抽膿術(shù)也取得較好的效果。

一般不停止哺乳，因停止哺乳不僅影響嬰兒的喂養(yǎng)，且提供了乳汁淤積的機(jī)會(huì)。但患側(cè)乳

房應(yīng)停止哺乳，并以吸乳器吸盡乳汁，促使乳汁通暢排出，局部熱敷以利早期炎癥的消散。

預(yù)防 關(guān)鍵在于避免乳汁淤積.防止乳頭損傷，并保持其清潔。府強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦經(jīng)常用溫水、肥皂洗凈兩側(cè)乳頭。如有乳頭內(nèi)陷，可經(jīng)常擠捏、提拉矯正之。要養(yǎng)成定時(shí)哺乳、嬰兒不含乳頭而睡等良好習(xí)慣。每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空，如有淤積，可按摩或用吸乳

器排盡乳汁。哺乳后應(yīng)清洗乳頭。乳頭有破損或皸裂要及時(shí)治療。注意嬰兒口腔衛(wèi)生。

慢性乳腺炎(非哺乳期乳腺炎)

是一組發(fā)生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特異性炎癥性疾病。非哺乳期乳腺炎起病慢，病程長，不易痊愈，經(jīng)久難消，常以乳腺內(nèi)或乳管內(nèi)殘留炎性結(jié)節(jié)或腫塊形成為臨床表現(xiàn)，局部沒有典型的紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀不明顯的一種乳腺遷延性炎癥。非哺乳期乳腺炎癥中，臨床上以的肉芽腫性乳腺炎和漿細(xì)胞性乳腺炎(乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，導(dǎo)管周圍乳腺炎)相對(duì)多見，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，雖然是一組良性疾病，但常規(guī)抗生素治療效果不佳，多次手術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，膿腫反復(fù)破潰形成竇道、瘺管或潰瘍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，對(duì)廣大女性身心

健康造成傷害。

致病危險(xiǎn)因素

目前，非哺乳期乳腺炎的確切因素仍不明確。漿細(xì)胞性乳腺炎的病因及危險(xiǎn)因素主要包括：先天性乳頭內(nèi)陷，導(dǎo)管發(fā)育常或外傷手術(shù)造成的乳管阻塞、細(xì)菌感染、吸煙史等。雖然沒有確鑿證據(jù)，但是專家仍然傾向肉芽腫性乳腺炎是一類自身免疫相關(guān)的疾病，其發(fā)生還與泌乳因素、感染因素(尤其是kroppenstetii 棒狀桿菌感染)相關(guān)，其他可能的因素還包括創(chuàng)傷、體內(nèi)激素水平、口服避孕藥物、種族差異等。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀體征：

非哺乳期乳腺炎主要表現(xiàn)為乳腺腫塊和乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳腺疼痛，其中乳腺腫塊在慢性病變基礎(chǔ)上可繼發(fā)急性感染形成膿腫，終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍，經(jīng)久不愈。漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病可以影響各年齡段的成年女性，而肉芽腫性乳腺炎通常發(fā)生在生育期女性，尤其是妊娠后5 年內(nèi)。

2.組織病理學(xué)檢查

組織病理學(xué)檢查是非哺乳期乳腺炎分類診斷和確診的主要依據(jù)，取材方法推薦空芯針穿刺活檢。漿細(xì)胞性乳腺炎鏡下可見乳腺導(dǎo)管高度擴(kuò)張，囊腔內(nèi)充滿粉紅色顆粒狀濃稠物質(zhì);擴(kuò)張導(dǎo)管周圍可見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。肉芽腫性乳腺炎最主要的特征表現(xiàn)為以乳腺小葉為中心的非干酪樣肉芽腫，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微膿腫。

3.輔助檢查

對(duì)所有疑診為非哺乳期乳腺炎的病人，乳腺超聲是首選的影像學(xué)檢查方法。乳腺X 線攝影適用于乳腺腫塊、乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹的病人。另外，對(duì)懷疑非哺乳期乳腺炎的病人應(yīng)積極留取病原學(xué)標(biāo)本，通過鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)的方法尋找病原微生物存在的證據(jù)，有條件者可行核酸測(cè)序鑒定未知病原菌。

其他檢查如C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)等炎癥指標(biāo)，IgG、IgM、IgA，抗核抗體譜等免疫指標(biāo)，催乳素(PRL)等內(nèi)分泌指標(biāo)，風(fēng)濕系列等也有助于非哺乳期乳腺炎診斷。

非哺乳期乳腺炎缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)和輔助檢查進(jìn)行綜合分析，在排除乳腺結(jié)核和特異性肉芽腫性病變的基礎(chǔ)上作出診斷。

治療

非哺乳期乳腺炎的治療原則

1在未知感染菌種和藥敏結(jié)果之前，采用大劑量聯(lián)合廣譜抗生素治療控制急性炎癥反應(yīng);獲得藥敏結(jié)果后，依藥敏結(jié)果選用敏感的抗生素。而非急性期的病人不需長期接受廣譜抗生素治療。

2根據(jù)病理學(xué)類型選擇合適的藥物，結(jié)合病變特點(diǎn)選擇最適宜的手術(shù)方式，并預(yù)防復(fù)發(fā)。

3 最大程度地保證乳房美觀，改善生活質(zhì)量

漿細(xì)胞性乳腺炎的治療方案

以外科手術(shù)為主。局限性的腫塊和外周型病灶可直接行腫塊或區(qū)段切除手術(shù)治愈。手術(shù)宜在無明顯急性炎癥表現(xiàn)、腫塊穩(wěn)定且局限時(shí)進(jìn)行。手術(shù)原則是必須完整充分切除病灶，術(shù)中應(yīng)注意徹底切除所有肉眼可見的病變組織，盡可能保證陰性切緣，否則容易復(fù)發(fā)。

對(duì)于單發(fā)或多發(fā)較小的腫物可行腫塊切除術(shù)，周圍型腫塊、藥物治療效果不佳腫物殘留者可行乳腺區(qū)段切除術(shù)。對(duì)于已形成小的單發(fā)膿腫者，可行穿刺抽膿。如果膿腫較大、多房膿腫以及反復(fù)穿刺抽吸效果不佳者須行切開引流術(shù)，合并有基礎(chǔ)病變(如乳頭內(nèi)陷)應(yīng)手術(shù)糾正。而對(duì)于少數(shù)彌漫性病變，嚴(yán)重乳腺瘺管、竇道或者潰瘍的病人，可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，但要慎重選擇。美容要求高的病人可Ⅱ期行乳房重建或假體植入術(shù)。

基于考慮存在非結(jié)核分枝桿菌感染，對(duì)反復(fù)發(fā)作形成竇道、病理學(xué)檢查確診為漿細(xì)胞性乳腺炎的病人采用抗分枝桿菌治療已成共識(shí)，但目前普遍缺少明確的病原學(xué)證據(jù)，因此，仍處于探索階段。

肉芽腫性乳腺炎的治療方案

目前肉芽腫性乳腺炎的治療以類固醇激素治療為主。激素的給藥劑量按潑尼松0.75 mg/(kg·d)計(jì)算，一般甲潑尼龍片起始劑量20 mg/d，癥狀緩解可逐漸減量，通常每1～2 周依次減量至16、12、8、4 mg/d，直至癥狀完全緩解或穩(wěn)定。多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)先用激素縮小病灶，然后再手術(shù)，不但可切除病灶、減少復(fù)發(fā)，而且可保持乳房的美觀。手術(shù)原則、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇與漿細(xì)胞性乳腺炎相同。對(duì)于腫塊局限者，單純的類固醇激素治療可有效地避免手術(shù)且具有更好的美容效果。

難治性非哺乳期乳腺炎的治療策略

難治性非哺乳期乳腺炎常表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)乳腺膿腫，形成竇道及瘺管，也可累及皮膚和皮下形成潰瘍，多次治療后仍反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

對(duì)病理學(xué)診斷明確的漿細(xì)胞乳腺炎的病人，可先嘗試給予三聯(lián)抗分枝桿菌藥物，待病變局限或者瘺管閉合后視情況行腫物切除或瘺管切除術(shù)以減少復(fù)發(fā)。

對(duì)病理學(xué)類型明確的難治性肉芽腫性乳腺炎病人，可使用免疫抑制劑，推薦使用甲氨蝶

呤。MTX 的劑量及使用療程尚未統(tǒng)一，文獻(xiàn)推薦在7.5～20.0 mg/周不等，每天須聯(lián)合應(yīng)用口服葉酸，預(yù)防出現(xiàn)葉酸缺乏綜合征。待病灶縮小或穩(wěn)定后聯(lián)合手術(shù)治療。

部分病人病理學(xué)診斷不典型，漿細(xì)胞乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎鑒別困難，可多部位取材重復(fù)病理學(xué)檢查，仍不能明確者可試行抗分枝桿菌聯(lián)合類固醇激素治療。對(duì)于多個(gè)瘺口或者瘺口與乳腺皮膚粘連嚴(yán)重形成較大包塊者以及上述藥物治療效果不佳者，在充分征得病人及家屬同意后可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，美容要求較高的病人可Ⅱ期行乳房再造或假體植入術(shù)。