隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，手術(shù)患者中高齡患者的比例也隨之大幅增長(zhǎng)。如何應(yīng)對(duì)不斷增加的高齡患者手術(shù)需求，在保證手術(shù)安全的前提下，加速康復(fù)、提高康復(fù)質(zhì)量、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，都成為麻醉醫(yī)生需要面臨的挑戰(zhàn)。針對(duì)以上問(wèn)題，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科依托醫(yī)院和國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心平臺(tái)，以加速康復(fù)外科（ERAS）理念為指導(dǎo)，探索出一套高齡患者的圍術(shù)期綜合管理措施，助力高齡患者術(shù)后快速康復(fù)。

ERAS理念助力患者術(shù)后康復(fù)

加速康復(fù)外科理念是近20年來(lái)圍術(shù)期醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大進(jìn)展，2021年發(fā)布的《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南》更是我國(guó)ERAS理念推廣和應(yīng)用中的里程碑。ERAS強(qiáng)調(diào)在以外科手術(shù)為核心的治療過(guò)程中，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科的分工協(xié)作，優(yōu)化相關(guān)診療方案，盡量減少對(duì)患者正常生理過(guò)程的干擾，減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，從而加速患者術(shù)后康復(fù)和改善預(yù)后。患者是ERAS理念實(shí)施過(guò)程中的最大受益者。

將ERAS理念充分貫徹于高齡患者的麻醉管理過(guò)程時(shí)，麻醉醫(yī)生需要在眾多干預(yù)因素之間尋求平衡。高齡患者大多合并多種疾病，各臟器功能減退，術(shù)前使用多種藥物，這些因素增加了手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)歷麻醉手術(shù)的高齡患者回歸家庭及社會(huì)后，生活質(zhì)量降低的案例屢見不鮮，這也增加了患者及家屬對(duì)麻醉手術(shù)的顧慮。因此，如何在治療疾病的基礎(chǔ)上改善高齡患者的生活質(zhì)量是重中之重。

ERAS理念遵循減少干預(yù)、快速恢復(fù)的原則，與高齡患者的治療思路契合。作為ERAS實(shí)踐中重要的一環(huán)，麻醉醫(yī)生在高齡患者的麻醉手術(shù)過(guò)程中需要精準(zhǔn)把握患者整體情況，并有側(cè)重地進(jìn)行臟器功能保護(hù)，這對(duì)麻醉醫(yī)生是很大的考驗(yàn)。

王天龍術(shù)前與高齡患者聊天，緩解患者的緊張。

老年醫(yī)學(xué)是首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的特色之一，高齡手術(shù)麻醉患者比例超過(guò)10%。在宣武醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的高齡患者，從門診就開始進(jìn)入了ERAS流程。多數(shù)高齡患者合并有多種內(nèi)科疾病，內(nèi)科疾病的控制情況決定了患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的耐受能力。麻醉門診的介入有助于正確估計(jì)患者并存內(nèi)科疾病的嚴(yán)重程度和各重要臟器的功能狀態(tài)。患者住院后，各科醫(yī)生會(huì)在術(shù)前對(duì)高齡患者開展圍術(shù)期多學(xué)科診療與功能優(yōu)化，對(duì)高齡患者術(shù)前狀態(tài)進(jìn)行徹底評(píng)估與篩查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)科疾病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及衰弱等狀況及時(shí)糾正，避免不必要的術(shù)前準(zhǔn)備，將高齡患者的術(shù)前狀態(tài)調(diào)整至最佳。

麻醉手術(shù)過(guò)程是麻醉手術(shù)科貫徹ERAS理念的核心階段。隨著高齡患者的麻醉管理策略逐漸向著精細(xì)化和個(gè)體化發(fā)展，宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究證據(jù)，采用多項(xiàng)措施加速高齡患者的術(shù)后康復(fù)。

一、高齡患者的循環(huán)功能是手術(shù)中關(guān)注的重點(diǎn)。麻醉醫(yī)生基于患者術(shù)前的循環(huán)水平制定個(gè)體化的循環(huán)管理目標(biāo)，維持血壓在術(shù)前基線水平的90%~110%，維持心率在術(shù)前基線水平的80%~120%，還可結(jié)合超聲心動(dòng)圖和目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略，進(jìn)行更具針對(duì)性的診斷和處理。

二、術(shù)中調(diào)控患者的應(yīng)激水平，避免過(guò)度炎性反應(yīng)，通過(guò)使用抗應(yīng)激藥物和相關(guān)策略降低炎性反應(yīng)，避免組織水腫及神經(jīng)炎癥導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造條件。

三、預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是應(yīng)對(duì)手術(shù)疼痛的有力手段。高齡患者對(duì)鎮(zhèn)痛的需求與成年人相當(dāng)，但安全范圍明顯縮小，低阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛方案可為患者實(shí)現(xiàn)安全有效的鎮(zhèn)痛。

四、高齡患者臟器功能衰退，面臨手術(shù)打擊時(shí)的代償能力低下，保護(hù)殘余臟器功能同樣是ERAS理念指導(dǎo)下高齡患者麻醉手術(shù)的關(guān)注點(diǎn)。上述麻醉管理原則符合ERAS的要求，在高齡患者的手術(shù)過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行綜合管理更有助于術(shù)后快速康復(fù)。

我們積極倡導(dǎo)高齡患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心臟超聲應(yīng)用，將脆弱心功能管理精細(xì)化、可視化、數(shù)字化，采用無(wú)創(chuàng)經(jīng)胸心臟超聲或微創(chuàng)經(jīng)食道超聲，將高齡危重患者管理關(guān)口前移。科室承辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目“老年患者非心臟手術(shù)心臟超聲圍術(shù)期臨床應(yīng)用技能培訓(xùn)班”，匯聚心臟科、超聲科、麻醉科等多學(xué)科專家教學(xué)團(tuán)隊(duì)，從解剖、生理、病理、藥理、臨床案例多個(gè)方面，系統(tǒng)教授圍術(shù)期心臟超聲如何用于高齡危重患者各類型手術(shù)的管理，并進(jìn)一步將理念進(jìn)行推廣。

術(shù)后管理是術(shù)中管理措施的延續(xù)。在術(shù)前充分評(píng)估和術(shù)中精細(xì)管理的基礎(chǔ)上，ERAS理念在術(shù)后管理中更多地表現(xiàn)為促進(jìn)患者正常生理功能的恢復(fù)。以上管理措施最大限度減少了麻醉手術(shù)過(guò)程對(duì)患者生理功能的干擾，使得患者能夠早期下地活動(dòng)，恢復(fù)進(jìn)食，盡快回歸日常生活。

創(chuàng)新護(hù)理獲專利數(shù)十項(xiàng)

宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科作為麻醉科專科護(hù)士和手術(shù)室專科護(hù)士臨床教學(xué)培訓(xùn)雙基地，積極探索高齡患者圍手術(shù)期麻醉及手術(shù)護(hù)理的更高境界，在規(guī)范的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新。近年來(lái)，護(hù)理方面專利獲批數(shù)十項(xiàng)，涉及患者的術(shù)前訪視、防護(hù)用品準(zhǔn)備、術(shù)中體溫體位維護(hù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵等諸多方面。

宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科是麻醉科專科護(hù)士和手術(shù)室專科護(hù)士教學(xué)雙基地。

術(shù)前全面評(píng)估，做好麻醉手術(shù)前準(zhǔn)備。除手術(shù)方式、手術(shù)體位、預(yù)計(jì)出血量等外科相關(guān)內(nèi)容外，護(hù)理方面還需關(guān)注高齡患者精神與神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，是否貧血、衰弱，是否多重用藥、多病共存等。高齡老年人理解能力衰退，在陌生環(huán)境中容易產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、睡眠障礙、血壓波動(dòng)等問(wèn)題。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視時(shí)會(huì)向患者耐心介紹手術(shù)室環(huán)境，解釋術(shù)前必要的操作步驟及配合方法，交代術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的不適癥狀，盡量讓患者心中有數(shù)。

術(shù)中個(gè)性化護(hù)理，隨機(jī)應(yīng)變。高齡患者的個(gè)體差異在不同手術(shù)中有不同的體現(xiàn)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在醫(yī)療安全的前提下，隨時(shí)提供個(gè)體化護(hù)理。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較低的患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)會(huì)即刻為其開啟體表加溫措施，以對(duì)抗麻醉和體表暴露所造成的熱量損失。術(shù)中也會(huì)持續(xù)關(guān)注并適度加溫，以維持體溫的穩(wěn)定。對(duì)于關(guān)節(jié)肌肉僵硬患者，護(hù)士在體位擺放時(shí)會(huì)充分考慮肢體活動(dòng)度，不會(huì)生搬硬拉，避免神經(jīng)肌肉副損傷。

高齡患者術(shù)后返回麻醉恢復(fù)室，這是加速康復(fù)外科的重要一環(huán)。

術(shù)后平穩(wěn)過(guò)渡，安返病房。術(shù)后疼痛管理既是麻醉的重點(diǎn)，也是麻醉護(hù)理的重點(diǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的疼痛刺激，可持續(xù)至術(shù)后1周。高齡患者常規(guī)配備術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，在需要時(shí)按壓泵入，以減少藥物不良反應(yīng)。麻醉護(hù)士每日對(duì)患者鎮(zhèn)痛泵的使用進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，同時(shí)觀察局部滲血、滲液，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，并及時(shí)上報(bào)、處理。疼痛的有效控制，有助于減輕疼痛對(duì)老年人造成的應(yīng)激性損傷，也有助于高齡患者早期下地活動(dòng)和有效咳嗽，進(jìn)而減少墜積性肺炎的發(fā)生。

“病例云查房”推動(dòng)專科培訓(xùn)

通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的理論與實(shí)踐積淀，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科建立了全國(guó)首家“中華麻醉學(xué)模擬培訓(xùn)基地”，創(chuàng)辦了基于麻醉模擬的國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，包括由中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組、國(guó)家老年麻醉聯(lián)盟主辦，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科承辦的“老年麻醉臨床技術(shù)新進(jìn)展培訓(xùn)班”“危重病人麻醉管理實(shí)踐技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)班”“TEE/TTE在非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用培訓(xùn)班”。

“老年麻醉臨床技術(shù)新進(jìn)展培訓(xùn)班”作為宣武醫(yī)院麻醉科的“金字招牌”，已連續(xù)舉辦多年。在這項(xiàng)國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目中，眾多老年危重領(lǐng)域的專家學(xué)者受邀，為學(xué)員們講解老年危重患者的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中維持、術(shù)后管理等一系列臨床常見問(wèn)題。具有“老年麻醉”專業(yè)特色的國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目的創(chuàng)立與開展，為年輕的麻醉醫(yī)生提供了良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)，有助于麻醉醫(yī)生建立正確的臨床思維，提高臨床醫(yī)療水平。繼續(xù)教育項(xiàng)目還帶動(dòng)了一批基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一同發(fā)展“老年麻醉”亞專科教育，同時(shí)將國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的理論與技術(shù)切實(shí)應(yīng)用到老年患者的圍術(shù)期與麻醉管理中。

由中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)腦疾病分會(huì)、國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（宣武醫(yī)院）和國(guó)家老年麻醉聯(lián)盟主辦的“老年患者麻醉與圍術(shù)期管理”病例云查房項(xiàng)目于2020年6月正式啟動(dòng)。項(xiàng)目為廣大致力于老年人麻醉與圍術(shù)期管理的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供一個(gè)交流、學(xué)習(xí)、共同提高的平臺(tái)。病例云查房不受地域、時(shí)間、空間的限制，通過(guò)線上的方式讓基層麻醉醫(yī)師與麻醉專家無(wú)障礙互動(dòng)。問(wèn)題為導(dǎo)向的病例討論是增強(qiáng)老年麻醉專科醫(yī)師麻醉管理能力的有效手段之一，可以更好地解決麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)疑難危重老年患者圍術(shù)期麻醉管理的個(gè)體化問(wèn)題。作為一種老年麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)的新形式，專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床疑難危重病例相結(jié)合，可以收獲更好的教學(xué)培訓(xùn)效果。

科研 轉(zhuǎn)化 專家共識(shí)讓麻醉更規(guī)范

科研創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化是探索高齡患者圍術(shù)期精準(zhǔn)麻醉方案的原動(dòng)力。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科團(tuán)隊(duì)專注于探索圍術(shù)期神經(jīng)功能障礙發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的研究，并將研究成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。

全身炎癥誘發(fā)術(shù)后神經(jīng)功能障礙。團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，全身炎癥誘發(fā)的神經(jīng)炎癥可能是術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)和腸道屏障功能障礙，可能是圍術(shù)期全身炎癥暴發(fā)的助燃劑。老年骨科患者術(shù)前并存認(rèn)知功能障礙和主觀認(rèn)知功能下降十分常見。該類患者術(shù)后腸道菌群紊亂、腸道屏障功能障礙和全身炎性反應(yīng)都更為嚴(yán)重。該領(lǐng)域的工作將基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床，為圍術(shù)期神經(jīng)功能障礙的防治提供了新視角。

掌握多模態(tài)腦監(jiān)測(cè)與成像技術(shù)，解讀圍術(shù)期高齡大腦的傷害地圖。神經(jīng)功能障礙是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，可增加死亡率，但缺乏有效防治策略。相較于后期治療，早期診斷和預(yù)防尤為關(guān)鍵。靜息態(tài)功能磁共振是通過(guò)分析血氧水平依賴信號(hào)的強(qiáng)度，進(jìn)而分析大腦功能狀態(tài)的新方法。這種方法空間分辨率高、便捷、無(wú)創(chuàng)，可以通過(guò)信號(hào)的強(qiáng)弱反映患者大腦內(nèi)的功能變化，突破了傳統(tǒng)量表評(píng)估方法中間接推測(cè)大腦功能變化的缺陷，是描繪高齡大腦功能變化的重要新方法。

該方法不僅可用于早期診斷術(shù)后神經(jīng)功能障礙，還可用于評(píng)價(jià)治療方案的有效性，為防治圍術(shù)期腦部并發(fā)癥提供了新思路。

探索多模式腦監(jiān)測(cè)技術(shù)，優(yōu)化麻醉管理流程。研究團(tuán)隊(duì)在麻醉管理過(guò)程中同時(shí)使用了多種監(jiān)測(cè)手段，并設(shè)計(jì)了多模式腦監(jiān)測(cè)調(diào)控和管理流程，希望通過(guò)改善患者術(shù)后認(rèn)知功能的麻醉方法，減少麻醉、手術(shù)所致的應(yīng)激，從而減輕圍術(shù)期外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生。研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，基于多模式腦監(jiān)測(cè)的調(diào)控與管理流程可改善患者術(shù)后7天的評(píng)分和腦功能連接。借助多模式腦監(jiān)測(cè)技術(shù)，研究團(tuán)隊(duì)開發(fā)了一整套脆弱大腦圍術(shù)期監(jiān)測(cè)與管理的臨床路徑。

學(xué)術(shù)成果落地讓患者受益。依托國(guó)家老年疾病臨床研究中心和醫(yī)院平臺(tái)，王天龍教授攜手國(guó)內(nèi)一流醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)，共同打造了一系列專家共識(shí)和指南，包括《中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(shí)》《中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》《中國(guó)老年患者圍術(shù)期腦健康多學(xué)科專家共識(shí)》《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨臨床路徑管理指南》《肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用專家共識(shí)》《慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)麻醉及圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》《圍術(shù)期低血壓管理專家共識(shí)》等。

一系列專家共識(shí)和指南的發(fā)布，便于醫(yī)生將圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防和處理落實(shí)到臨床實(shí)踐。

用心科普為患者答疑解惑

2022年1月起，宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科主任王天龍教授主講的《高齡手術(shù)麻醉的天龍八部》電視科普系列片上線。該片共八期，每期閱讀量高達(dá)百萬(wàn)，總點(diǎn)擊量超過(guò)千萬(wàn)。

該片將高齡患者手術(shù)麻醉劃分為八大重點(diǎn)，包括術(shù)前訪視、麻醉監(jiān)測(cè)、圍手術(shù)期應(yīng)激、麻醉過(guò)程循環(huán)狀態(tài)、重要臟器功能、炎癥管理、蘇醒期、術(shù)后加速康復(fù)外科，依據(jù)臨床實(shí)踐，配合骨科、婦科、普外科等超高齡患者手術(shù)麻醉的珍貴影像資料，以通俗易懂的語(yǔ)言為大眾講述高齡患者的手術(shù)麻醉。

高齡患者及其家屬怕手術(shù)的原因就是“不想遭罪”。在這八期節(jié)目中，王天龍主任詳細(xì)為大眾講解患者關(guān)心的問(wèn)題以及麻醉科的應(yīng)對(duì)措施，例如縮短術(shù)前禁食水時(shí)間及碳水飲品應(yīng)用，術(shù)中抗炎抗應(yīng)激管理，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛等，以期緩解高齡患者及其家屬對(duì)手術(shù)麻醉的焦慮和疑惑。