由中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)腦疾病分會(huì)、國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(宣武醫(yī)院)和國(guó)家老年麻醉聯(lián)盟(NAGA)共同主辦的“老年患者麻醉與圍術(shù)期管理”病例云查房項(xiàng)目第四十一期病例討論會(huì)議如約于2022年09月17日晚在5G云平臺(tái)上圓滿舉辦，當(dāng)晚線上觀看量26445人次，查房會(huì)議一如既往的高品質(zhì)與高臨床借鑒性再次獲得良好反響與巨大成功。

本次會(huì)議由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院薛張綱教授與陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院李洪教授共同擔(dān)任學(xué)術(shù)主持。會(huì)議開始首先由李洪教授向大家介紹參與本次會(huì)議的點(diǎn)評(píng)嘉賓：本次會(huì)議邀請(qǐng)到的麻醉學(xué)專家有首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍教授、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院張良成教授、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院嵇富海教授、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉學(xué)勝教授、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康榮田教授、以及中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院曹銘輝教授;同時(shí)還邀請(qǐng)到友鄰學(xué)科專家：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎內(nèi)科學(xué)專家張愛華教授、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科專家尹春琳教授、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科學(xué)專家馮明利教授、以及河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸外科學(xué)專家張合林教授。

李洪教授主持會(huì)議

本次查房會(huì)議關(guān)注合并重癥肌無(wú)力/心肌淀粉樣變性的老年患者的圍術(shù)期管理，精心挑選實(shí)際臨床工作中匯集麻醉管理重點(diǎn)難點(diǎn)而存疑較多的手術(shù)麻醉病例，沿襲以往病例匯報(bào)、線上收集問題、多科室專家共同答疑的形式開展：第一例病例為河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院邸立超醫(yī)生帶來(lái)的《合并重癥肌無(wú)力老年患者行胸腔鏡縱膈腫物切除術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理》，邸醫(yī)生與大家分享了一例合并糖尿病、冠心病、肺部感染，罹患重癥肌無(wú)力(胸腺病變)的老年患者，在全身麻醉下行經(jīng)劍突下胸腔鏡縱膈腫物切除術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn);第二例病例為株洲市中心醫(yī)院許偉醫(yī)生帶來(lái)的《合并心肌淀粉樣變性患者行脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理》，介紹了一例雙側(cè)脛腓骨骨折、右足第1跖骨骨折、左足第3～5近節(jié)趾骨骨折、及左肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的老年患者，合并淀粉樣變性腎病(腎功能衰竭、腎性貧血)、心肌淀粉樣變性(限制性心肌病、心臟擴(kuò)大、房顫、二尖瓣大量反流、主動(dòng)脈中量反流、肺動(dòng)脈高壓)、多發(fā)顱腦血管狹窄及多發(fā)腔隙性腦梗死，在全身麻醉下行右側(cè)脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的麻醉管理過(guò)程，兩位醫(yī)生詳盡而精彩的病例分享激發(fā)了線上醫(yī)生們的濃厚興趣及熱烈討論。

邸立超醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)

許偉醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)

在本次病例討論環(huán)節(jié)中，薛張綱教授與李洪教授一起針對(duì)評(píng)論區(qū)收集到的廣大麻醉醫(yī)生臨床工作中存在的共性、難點(diǎn)問題引導(dǎo)與會(huì)專家一起進(jìn)行了專業(yè)、精彩的分析與討論：包括重癥肌無(wú)力的類型及手術(shù)適應(yīng)證，胸腺瘤與重癥肌無(wú)力的關(guān)系，針對(duì)胸腺腫物的手術(shù)術(shù)式，以及手術(shù)操作難點(diǎn)及常見圍術(shù)期并發(fā)癥;對(duì)于近期可疑大面積心肌梗死的老年患者，行非心臟手術(shù)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行哪些心臟專科評(píng)估及準(zhǔn)備，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理方案應(yīng)如何制定;術(shù)前如何有效評(píng)估合并肺部感染老年患者的肺功能及進(jìn)行術(shù)前優(yōu)化，對(duì)于術(shù)前并存嚴(yán)重肺部感染的老年患者限期胸科手術(shù)，術(shù)中如何優(yōu)化肺通氣策略以維持單肺通氣時(shí)的有效氧合;根據(jù)重癥肌無(wú)力分型如何制定老年患者術(shù)中肌松管理方案，重癥肌無(wú)力患者術(shù)后可否拔管的如何判定，如果拔管、臨床關(guān)注點(diǎn)是什么;膽堿能危象、肌無(wú)力危象和反拗性危象的發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)，圍術(shù)期如何鑒別、預(yù)防與治療;術(shù)中如何實(shí)施肺保護(hù)+麻醉藥合理化使用以確保可拔管患者的順利拔管;行胸腺瘤切除術(shù)的老年患者，術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案如何制定;淀粉樣變性疾病的病理機(jī)制、臨床診斷、主要受累器官及相應(yīng)疾病特點(diǎn)，主要的治療方法;淀粉樣變性的心臟結(jié)構(gòu)改變有哪些特征，常合并哪些心律失常，術(shù)前需要完善哪些輔助檢查，以及術(shù)前訪視需關(guān)注哪些方面;該患者術(shù)前合并慢性腎功能衰竭實(shí)施透析治療，術(shù)前實(shí)施透析的時(shí)機(jī)以及需要達(dá)到的最低要求;脛骨骨折的類型有哪些，手術(shù)方式有哪些，常見圍術(shù)期并發(fā)癥;老年患者骨折后易發(fā)生血栓的主要機(jī)制，圍術(shù)期如何有效預(yù)防、監(jiān)測(cè)及治療可能出現(xiàn)的肺栓塞;對(duì)于此類患者如何設(shè)計(jì)麻醉方案，如何進(jìn)行術(shù)中精準(zhǔn)容量管理和心功能維護(hù);此類患者術(shù)后管理的臨床重點(diǎn)，何時(shí)開始透析為最佳時(shí)機(jī);等問題，專家們均從自身專業(yè)角度出發(fā)，從疾病的病理生理學(xué)機(jī)制到疾病的分類診療原則、結(jié)合學(xué)科前沿進(jìn)展及自己的豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解，進(jìn)行了細(xì)致、權(quán)威的理論講解與經(jīng)驗(yàn)分享，并傾囊給予了大家寶貴的指點(diǎn)與建議。同時(shí)薛張綱教授也針對(duì)病例涉及的麻醉管理要點(diǎn)問題進(jìn)行了畫龍點(diǎn)睛的補(bǔ)充與總結(jié)(詳見文后課件)， [包括胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備為圍術(shù)期管理的重點(diǎn)：需根據(jù)Osserman分型及美國(guó)重癥肌無(wú)力學(xué)會(huì)分級(jí)等評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估，若患者為重型，則需術(shù)前進(jìn)行內(nèi)科治療處理調(diào)整疾病狀態(tài)至最佳水平再進(jìn)行手術(shù);對(duì)于本例經(jīng)劍突下胸腔鏡縱膈腫物切除術(shù)，建議雙腔氣管插管、以便于單肺通氣及實(shí)施保護(hù)性通氣策略;對(duì)于術(shù)前合并肺部感染的胸腺瘤患者，建議術(shù)前積極控制并在感染減輕的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù);重癥肌無(wú)力患者麻醉管理要點(diǎn)為肌松管理：①不建議完全不使用肌松藥物的管理方法(胸科手術(shù)術(shù)中需維持較深肌松、避免嗆咳反射)，②可使用羅庫(kù)溴銨配合舒更葡萄糖鈉的肌松管理方案，③順式阿曲庫(kù)銨也可使用，④強(qiáng)烈建議肌松監(jiān)測(cè)下使用肌松藥物，且術(shù)后需在肌松作用完全消除+肺通氣量足夠維持氧合時(shí)拔除氣管導(dǎo)管;胸腔引流管刺激為胸科手術(shù)術(shù)后疼痛的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者術(shù)后排痰及呼吸功能恢復(fù)，需要有效鎮(zhèn)痛;術(shù)后需盡快恢復(fù)溴吡斯地明使用(靜脈用藥效價(jià)強(qiáng)度為口服用藥30倍，新斯的明效價(jià)強(qiáng)度為溴吡斯地明4倍)，可靜脈給藥、也可胃管鼻飼給藥(術(shù)中胃管可以引流溴吡斯地明引起的分泌增多的胃液);胸腺瘤切除的主要并發(fā)癥：①肺部感染，②神經(jīng)損傷(膈神經(jīng)及喉返神經(jīng));等問題]極大程度地幫助年輕醫(yī)生解決實(shí)際臨床工作中遇到的問題和障礙、協(xié)助其建立正確的臨床思維、理清診療思路，促進(jìn)年輕醫(yī)生臨床麻醉管理水平的迅速提高。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院薛張綱教授主持病例討論環(huán)節(jié)

胸外科學(xué)專家河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院張合林教授作為點(diǎn)評(píng)專家解答問題

心內(nèi)科專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院尹春琳教授作為點(diǎn)評(píng)專家解答問題

麻醉學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍教授作為點(diǎn)評(píng)專家解答問題

麻醉學(xué)專家蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院嵇富海教授作為點(diǎn)評(píng)專家解答問題

麻醉學(xué)專家福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院張良成教授作為點(diǎn)評(píng)專家解答問題

麻醉學(xué)專家安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉學(xué)勝教授作為點(diǎn)評(píng)專家解答問題

腎內(nèi)科學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院張愛華教授作為點(diǎn)評(píng)專家解答問題

骨科學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院馮明利教授作為點(diǎn)評(píng)專家解答問題

會(huì)議的最后，由主持人李洪教授與“老年患者麻醉與圍術(shù)期管理”病例云查房項(xiàng)目共同主席王天龍教授共同對(duì)本次病例云查房會(huì)議進(jìn)行了總結(jié)，教授們對(duì)為本次“云查房”活動(dòng)提供精彩病例的兩家醫(yī)院、提供寶貴臨床實(shí)踐指導(dǎo)及點(diǎn)評(píng)意見的跨學(xué)科專業(yè)及本專業(yè)的各位專家、麻醉同道們對(duì)“云查房”系列項(xiàng)目一如既往的大力支持、以及幕后工作團(tuán)隊(duì)的辛勞付出表達(dá)了由衷的感謝。

“老年患者麻醉與圍術(shù)期管理”病例云查房項(xiàng)目為有效應(yīng)對(duì)我國(guó)人口老齡化給麻醉學(xué)帶來(lái)的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，加快老年患者的快速外科康復(fù)(ERAS),提高多學(xué)科圍術(shù)期綜合評(píng)估與個(gè)體化干預(yù)水平，增強(qiáng)疑難危重老年患者麻醉與圍術(shù)期處理能力，促進(jìn)我國(guó)老年麻醉與圍術(shù)期管理的規(guī)范化應(yīng)運(yùn)而生，旨在為廣大致力于老年人麻醉與圍術(shù)期管理的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供一個(gè)病例討論、交流、學(xué)習(xí)、提高的平臺(tái)。本項(xiàng)目將繼續(xù)每月一期，大醫(yī)院牽手基層，以“互聯(lián)互動(dòng)促診療，麻醉老年護(hù)康健”為宗旨，集中研討近年來(lái)在老年患者麻醉與圍術(shù)期管理領(lǐng)域取得的最新研究進(jìn)展，并結(jié)合實(shí)戰(zhàn)臨床病例，共同推動(dòng)老年患者圍術(shù)期臨床實(shí)踐和診治水平的不斷提高，促進(jìn)老年患者術(shù)后快速康復(fù)，讓我們“一起強(qiáng)大，共同發(fā)展”!

文末附薛張綱教授分享重癥肌無(wú)力相關(guān)知識(shí)點(diǎn)

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