由中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會腦疾病分會,、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(宣武醫(yī)院)和國家老年麻醉聯(lián)盟(NAGA)共同主辦的“老年患者麻醉與圍術(shù)期管理”病例云查房項目第四十一期病例討論會議如約于2022年09月17日晚在5G云平臺上圓滿舉辦，當(dāng)晚線上觀看量26445人次,，查房會議一如既往的高品質(zhì)與高臨床借鑒性再次獲得良好反響與巨大成功,。

本次會議由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院薛張綱教授與陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院李洪教授共同擔(dān)任學(xué)術(shù)主持。會議開始首先由李洪教授向大家介紹參與本次會議的點評嘉賓：本次會議邀請到的麻醉學(xué)專家有首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍教授,、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院張良成教授,、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院嵇富海教授、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉學(xué)勝教授,、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康榮田教授,、以及中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院曹銘輝教授;同時還邀請到友鄰學(xué)科專家：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎內(nèi)科學(xué)專家張愛華教授、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科專家尹春琳教授,、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科學(xué)專家馮明利教授,、以及河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸外科學(xué)專家張合林教授。

李洪教授主持會議

本次查房會議關(guān)注合并重癥肌無力/心肌淀粉樣變性的老年患者的圍術(shù)期管理,，精心挑選實際臨床工作中匯集麻醉管理重點難點而存疑較多的手術(shù)麻醉病例,，沿襲以往病例匯報、線上收集問題,、多科室專家共同答疑的形式開展：第一例病例為河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院邸立超醫(yī)生帶來的《合并重癥肌無力老年患者行胸腔鏡縱膈腫物切除術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理》,，邸醫(yī)生與大家分享了一例合并糖尿病、冠心病,、肺部感染,，罹患重癥肌無力(胸腺病變)的老年患者，在全身麻醉下行經(jīng)劍突下胸腔鏡縱膈腫物切除術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗;第二例病例為株洲市中心醫(yī)院許偉醫(yī)生帶來的《合并心肌淀粉樣變性患者行脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理》,，介紹了一例雙側(cè)脛腓骨骨折,、右足第1跖骨骨折、左足第3～5近節(jié)趾骨骨折,、及左肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的老年患者,，合并淀粉樣變性腎病(腎功能衰竭,、腎性貧血)、心肌淀粉樣變性(限制性心肌病,、心臟擴(kuò)大,、房顫、二尖瓣大量反流,、主動脈中量反流,、肺動脈高壓)、多發(fā)顱腦血管狹窄及多發(fā)腔隙性腦梗死,，在全身麻醉下行右側(cè)脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的麻醉管理過程,，兩位醫(yī)生詳盡而精彩的病例分享激發(fā)了線上醫(yī)生們的濃厚興趣及熱烈討論。

邸立超醫(yī)生進(jìn)行病例匯報

許偉醫(yī)生進(jìn)行病例匯報

在本次病例討論環(huán)節(jié)中,，薛張綱教授與李洪教授一起針對評論區(qū)收集到的廣大麻醉醫(yī)生臨床工作中存在的共性,、難點問題引導(dǎo)與會專家一起進(jìn)行了專業(yè)、精彩的分析與討論：包括重癥肌無力的類型及手術(shù)適應(yīng)證,，胸腺瘤與重癥肌無力的關(guān)系,，針對胸腺腫物的手術(shù)術(shù)式，以及手術(shù)操作難點及常見圍術(shù)期并發(fā)癥;對于近期可疑大面積心肌梗死的老年患者,，行非心臟手術(shù)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行哪些心臟?？圃u估及準(zhǔn)備，術(shù)中血流動力學(xué)管理方案應(yīng)如何制定;術(shù)前如何有效評估合并肺部感染老年患者的肺功能及進(jìn)行術(shù)前優(yōu)化,，對于術(shù)前并存嚴(yán)重肺部感染的老年患者限期胸科手術(shù),，術(shù)中如何優(yōu)化肺通氣策略以維持單肺通氣時的有效氧合;根據(jù)重癥肌無力分型如何制定老年患者術(shù)中肌松管理方案，重癥肌無力患者術(shù)后可否拔管的如何判定,，如果拔管,、臨床關(guān)注點是什么;膽堿能危象、肌無力危象和反拗性危象的發(fā)生機制和臨床表現(xiàn),，圍術(shù)期如何鑒別,、預(yù)防與治療;術(shù)中如何實施肺保護(hù)+麻醉藥合理化使用以確保可拔管患者的順利拔管;行胸腺瘤切除術(shù)的老年患者,，術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案如何制定;淀粉樣變性疾病的病理機制,、臨床診斷、主要受累器官及相應(yīng)疾病特點,，主要的治療方法;淀粉樣變性的心臟結(jié)構(gòu)改變有哪些特征,，常合并哪些心律失常，術(shù)前需要完善哪些輔助檢查,，以及術(shù)前訪視需關(guān)注哪些方面;該患者術(shù)前合并慢性腎功能衰竭實施透析治療,，術(shù)前實施透析的時機以及需要達(dá)到的最低要求;脛骨骨折的類型有哪些，手術(shù)方式有哪些,，常見圍術(shù)期并發(fā)癥;老年患者骨折后易發(fā)生血栓的主要機制,，圍術(shù)期如何有效預(yù)防,、監(jiān)測及治療可能出現(xiàn)的肺栓塞;對于此類患者如何設(shè)計麻醉方案，如何進(jìn)行術(shù)中精準(zhǔn)容量管理和心功能維護(hù);此類患者術(shù)后管理的臨床重點,，何時開始透析為最佳時機;等問題,，專家們均從自身專業(yè)角度出發(fā)，從疾病的病理生理學(xué)機制到疾病的分類診療原則,、結(jié)合學(xué)科前沿進(jìn)展及自己的豐富經(jīng)驗和獨到見解,，進(jìn)行了細(xì)致、權(quán)威的理論講解與經(jīng)驗分享,，并傾囊給予了大家寶貴的指點與建議,。同時薛張綱教授也針對病例涉及的麻醉管理要點問題進(jìn)行了畫龍點睛的補充與總結(jié)(詳見文后課件)， [包括胸腺瘤合并重癥肌無力患者的術(shù)前評估與準(zhǔn)備為圍術(shù)期管理的重點：需根據(jù)Osserman分型及美國重癥肌無力學(xué)會分級等評估指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)重程度評估,，若患者為重型,，則需術(shù)前進(jìn)行內(nèi)科治療處理調(diào)整疾病狀態(tài)至最佳水平再進(jìn)行手術(shù);對于本例經(jīng)劍突下胸腔鏡縱膈腫物切除術(shù)，建議雙腔氣管插管,、以便于單肺通氣及實施保護(hù)性通氣策略;對于術(shù)前合并肺部感染的胸腺瘤患者,，建議術(shù)前積極控制并在感染減輕的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù);重癥肌無力患者麻醉管理要點為肌松管理：①不建議完全不使用肌松藥物的管理方法(胸科手術(shù)術(shù)中需維持較深肌松、避免嗆咳反射),，②可使用羅庫溴銨配合舒更葡萄糖鈉的肌松管理方案，③順式阿曲庫銨也可使用,，④強烈建議肌松監(jiān)測下使用肌松藥物,，且術(shù)后需在肌松作用完全消除+肺通氣量足夠維持氧合時拔除氣管導(dǎo)管;胸腔引流管刺激為胸科手術(shù)術(shù)后疼痛的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者術(shù)后排痰及呼吸功能恢復(fù),，需要有效鎮(zhèn)痛;術(shù)后需盡快恢復(fù)溴吡斯地明使用(靜脈用藥效價強度為口服用藥30倍,，新斯的明效價強度為溴吡斯地明4倍)，可靜脈給藥,、也可胃管鼻飼給藥(術(shù)中胃管可以引流溴吡斯地明引起的分泌增多的胃液);胸腺瘤切除的主要并發(fā)癥：①肺部感染,，②神經(jīng)損傷(膈神經(jīng)及喉返神經(jīng));等問題]極大程度地幫助年輕醫(yī)生解決實際臨床工作中遇到的問題和障礙、協(xié)助其建立正確的臨床思維,、理清診療思路,，促進(jìn)年輕醫(yī)生臨床麻醉管理水平的迅速提高。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院薛張綱教授主持病例討論環(huán)節(jié)

胸外科學(xué)專家河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院張合林教授作為點評專家解答問題

心內(nèi)科專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院尹春琳教授作為點評專家解答問題

麻醉學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍教授作為點評專家解答問題

麻醉學(xué)專家蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院嵇富海教授作為點評專家解答問題

麻醉學(xué)專家福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院張良成教授作為點評專家解答問題

麻醉學(xué)專家安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉學(xué)勝教授作為點評專家解答問題

腎內(nèi)科學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院張愛華教授作為點評專家解答問題

骨科學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院馮明利教授作為點評專家解答問題

會議的最后,，由主持人李洪教授與“老年患者麻醉與圍術(shù)期管理”病例云查房項目共同主席王天龍教授共同對本次病例云查房會議進(jìn)行了總結(jié),，教授們對為本次“云查房”活動提供精彩病例的兩家醫(yī)院、提供寶貴臨床實踐指導(dǎo)及點評意見的跨學(xué)科專業(yè)及本專業(yè)的各位專家,、麻醉同道們對“云查房”系列項目一如既往的大力支持,、以及幕后工作團(tuán)隊的辛勞付出表達(dá)了由衷的感謝。

“老年患者麻醉與圍術(shù)期管理”病例云查房項目為有效應(yīng)對我國人口老齡化給麻醉學(xué)帶來的挑戰(zhàn)和機遇,，加快老年患者的快速外科康復(fù)(ERAS),提高多學(xué)科圍術(shù)期綜合評估與個體化干預(yù)水平,，增強疑難危重老年患者麻醉與圍術(shù)期處理能力,，促進(jìn)我國老年麻醉與圍術(shù)期管理的規(guī)范化應(yīng)運而生，旨在為廣大致力于老年人麻醉與圍術(shù)期管理的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供一個病例討論,、交流,、學(xué)習(xí)、提高的平臺,。本項目將繼續(xù)每月一期,，大醫(yī)院牽手基層，以“互聯(lián)互動促診療,，麻醉老年護(hù)康健”為宗旨,，集中研討近年來在老年患者麻醉與圍術(shù)期管理領(lǐng)域取得的最新研究進(jìn)展，并結(jié)合實戰(zhàn)臨床病例,，共同推動老年患者圍術(shù)期臨床實踐和診治水平的不斷提高,，促進(jìn)老年患者術(shù)后快速康復(fù)，讓我們“一起強大,，共同發(fā)展”!

文末附薛張綱教授分享重癥肌無力相關(guān)知識點

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