由中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)腦疾病分會(huì),、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(宣武醫(yī)院)和國家老年麻醉聯(lián)盟(NAGA)共同主辦的“老年患者麻醉與圍術(shù)期管理”病例云查房項(xiàng)目第四十九期病例討論會(huì)議于2023年2月26日晚在5G云平臺(tái)上以線上直播的形式圓滿舉辦,。當(dāng)晚線上播放量23758人次,，會(huì)議一如既往的高專業(yè)品質(zhì)與強(qiáng)臨床指導(dǎo)性再次得到廣大業(yè)界人士的認(rèn)可與稱贊。

本次會(huì)議學(xué)術(shù)主持人由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院薛張綱教授與昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院思永玉教授共同擔(dān)任,。會(huì)議開始首先由思永玉教授致開場辭并介紹本次與會(huì)專家：本次會(huì)議邀請到的麻醉學(xué)專家有首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍教授,、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院徐桂萍教授、北京大學(xué)第一醫(yī)院王東信教授,、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院王鍔教授,、以及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院于春華教授;同時(shí)邀請到的友鄰學(xué)科專家包括：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科學(xué)專家陳躍鑫教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心臟內(nèi)科學(xué)專家高鵬教授,、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)專家何懷武教授,、以及北京大學(xué)第一醫(yī)院胸外科學(xué)專家林鋼教授。

思永玉教授主持會(huì)議

本次查房會(huì)議關(guān)注合并心肺疾病老年患者的圍術(shù)期管理,，精心挑選實(shí)際臨床工作中匯集眾多麻醉管理重點(diǎn)難點(diǎn)且存疑較多的手術(shù)麻醉病例,，繼續(xù)沿襲以往病例匯報(bào)、線上收集問題,、多科室專家共同答疑的形式開展：第一例病例為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院吳林格爾醫(yī)生帶來的《合并房顫,、心衰、交感電風(fēng)暴的高齡患者行股動(dòng)脈切開取栓術(shù)的麻醉管理》,，與大家分享了一例高齡合并高血壓病(3級(jí),，極高危)、冠心病,、慢性腎功能不全(CKD5期),、痛風(fēng)、以及藥物性血小板減少癥可能的患者,，罹患急性腹主動(dòng)脈騎跨栓,、全身多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、雙下肢多發(fā)動(dòng)脈狹窄伴部分閉塞,、持續(xù)性房顫,、慢性心功能不全急性加重、心房內(nèi)血栓形成可能,、惡性心律失常,、持續(xù)性心動(dòng)過速、交感電風(fēng)暴,，在全身麻醉下行股動(dòng)脈切開取栓術(shù)(備開腹腹主動(dòng)脈切開取栓術(shù))的麻醉管理經(jīng)驗(yàn);第二例病例為北京大學(xué)第一醫(yī)院張振醫(yī)生帶來的《合并心肺系統(tǒng)疾病的老年患者行肺大皰切除術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理》,，介紹了一例右側(cè)氣胸、胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后,、右側(cè)肺大皰的老年患者,，同時(shí)合并右側(cè)肺炎、冠心病心功能Ⅱ級(jí)、2型糖尿病,、高血壓,、及前列腺肥大，在全身麻醉下行右肺大皰切除術(shù)的麻醉管理過程,，激發(fā)了線上醫(yī)生的濃厚興趣及熱烈討論,。

吳林格爾醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)

張振醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)

在本次病例討論環(huán)節(jié)中，薛張綱教授與思永玉教授一起針對評論區(qū)收集到的廣大麻醉醫(yī)生臨床工作中存在的共性,、難點(diǎn)問題引導(dǎo)與會(huì)專家一起進(jìn)行了深度的專業(yè)剖析與熱烈的學(xué)術(shù)討論：包括嚴(yán)重肢體缺血(CLI)的主要病因,、癥狀/體征、相應(yīng)治療手段,、以及主要外科并發(fā)癥;急性心力衰竭的主要分型及相應(yīng)治療原則,，引發(fā)本例患者急性心衰的主要病理基礎(chǔ)及誘因，術(shù)前對其心功能如何進(jìn)行有效評價(jià)及優(yōu)化;此類患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行CRRT治療的臨床適應(yīng)癥;罹患下肢動(dòng)脈狹窄的高齡患者常見合并疾病,，麻醉術(shù)前訪視需重點(diǎn)注意哪些方面;室性快速心律失常的主要分類,、常見病因及誘因、主要治療原則,，藥物復(fù)律及電復(fù)律的種類及各自適應(yīng)證;對于合并心、腎功能不全,、交感電風(fēng)暴的高齡患者行下肢動(dòng)脈切開取栓術(shù)時(shí),，血栓取出前后循環(huán)及內(nèi)環(huán)境可能出現(xiàn)哪些變化，如何在這一過程中進(jìn)行有效的心,、腎,、肺保護(hù);肺大皰形成的主要原因、分型,，可引發(fā)的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)治療原則;氣胸的主要類型,、特點(diǎn)及對循環(huán)的影響，主要治療手段;胸科手術(shù)單肺通氣期間出現(xiàn)頑固性低血壓的可能有哪些,，如何快速鑒別診斷及正確處理;對于合并COPD及雙肺多發(fā)肺大皰的患者,，行胸科手術(shù)單肺通氣時(shí)，術(shù)中呼吸參數(shù)應(yīng)如何設(shè)置,、以避免肺大皰破裂及實(shí)現(xiàn)有效肺保護(hù),，拔管初期應(yīng)如何有效識(shí)別可能發(fā)生的非術(shù)側(cè)肺大皰破裂及氣胸發(fā)生;麻醉狀態(tài)下張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有哪些，如何診斷及鑒別診斷;對于老年胸科手術(shù)患者,，圍術(shù)期如何實(shí)施低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略;等問題,，各學(xué)科專家們均從自身專業(yè)角度出發(fā)，從疾病的病理生理學(xué)機(jī)制到疾病的分類診療原則,、結(jié)合學(xué)科前沿進(jìn)展及自己的豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解,，傾囊給予大家寶貴的指點(diǎn)與建議。同時(shí)薛張綱教授針對每個(gè)病例涉及的背景學(xué)科的病理生理機(jī)制結(jié)合麻醉管理要點(diǎn)問題進(jìn)行了提綱挈領(lǐng)、畫龍點(diǎn)睛的知識(shí)點(diǎn)梳理和概括總結(jié),，[包括對于擬行急診手術(shù)危重患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作：①完成危險(xiǎn)因素分層,，②設(shè)計(jì)最優(yōu)臨床麻醉管理方案，③預(yù)先擬好應(yīng)急預(yù)案;并存交感神經(jīng)電風(fēng)暴的下肢動(dòng)脈切開取栓術(shù)患者麻醉選擇：綜合考慮手術(shù)術(shù)式,、時(shí)長,、及麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，全身麻醉為抑制交感神經(jīng)電風(fēng)暴危重患者的最佳麻醉方式;持續(xù)房顫,、心房血栓形成患者的術(shù)中監(jiān)測方案制定：血栓脫落監(jiān)測為重點(diǎn),，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測為必要，建議雙上肢血壓同時(shí)監(jiān)測,、顳動(dòng)脈監(jiān)測;解除血栓栓塞前后需監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化;血栓栓塞危重患者需關(guān)注重要臟器功能維護(hù)及預(yù)防缺血再灌注損傷：尤其警惕心臟功能及腎臟功能改變;預(yù)防交感神經(jīng)電風(fēng)暴在術(shù)中的再次發(fā)生措施：①首選全身麻醉方式,，②星狀神經(jīng)節(jié)阻滯為治療頑固交感神經(jīng)電風(fēng)暴的有效方式，也可選擇胸交感神經(jīng)阻滯或高位硬膜外阻滯,，③抗交感藥物應(yīng)用,，如右美托咪定、硫酸鎂等,，④預(yù)先放置經(jīng)皮除顫電極,、備好除顫儀，警惕影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速型室性心律失常發(fā)生;術(shù)后需對栓子來源進(jìn)行評估及處理;術(shù)中張力性氣胸的快速診斷：①病史(如鎖骨下靜脈穿刺,，自主呼吸時(shí)氣胸不顯著,，正壓通氣后張力性氣胸加重)，②出現(xiàn)低氧血癥合并低血壓等臨床表現(xiàn),，需注意張力性氣胸引起的低血壓和其他原因引起的低血壓的鑒別(低血壓即休克狀態(tài)有四種病理類型,，A. 分布性休克，麻醉科醫(yī)師最常遇到的過敏性休克和膿毒性休克;B. 心源性休克,，急性心肌梗死和室性心動(dòng)過速即屬此類;C. 低血容量休克,，例如出血性休克等;D. 梗阻性休克，張力性氣胸和心包填塞比較常見,。這四種休克病人的病史很不相同,，應(yīng)注意鑒別。此外,，麻醉中不能獲得癥狀,，但有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可供鑒別診斷，見表格1),，③腋下胸壁聽診呼吸音消失或減弱,，④觀察胸廓形狀及氣管位置是否居中等;需行手術(shù)切除的肺大皰分類：①巨型肺大皰，多見于合并COPD的老年患者,，②成串肺大皰,，多見于高瘦體型年輕患者;老年患者低阿片/無阿片麻醉及鎮(zhèn)痛方案實(shí)施：建議術(shù)中硬膜外阻滯+右美托咪定輸注,，可良好控制軀體及內(nèi)臟痛、并抑制手術(shù)應(yīng)激,，術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯+小劑量阿片藥物可提供良好鎮(zhèn)痛效果,，但需注意尿潴留等問題]，大大加深了與會(huì)者深入理解和記憶,，幫助年輕醫(yī)生們建立正確的臨床思維,、理清診療思路，為年輕醫(yī)生清除實(shí)際臨床工作中遇到的問題和障礙,，加速年輕醫(yī)生臨床麻醉管理水平的迅速提高,。

表格1

薛張綱教授主持病例討論環(huán)節(jié)

心臟內(nèi)科學(xué)專家中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院高鵬教授作為點(diǎn)評專家解答問題

麻醉學(xué)專家中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院于春華教授作為點(diǎn)評專家解答問題

麻醉學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍教授作為點(diǎn)評專家解答問題

麻醉學(xué)專家中南大學(xué)湘雅醫(yī)院王鍔教授作為點(diǎn)評專家解答問題

麻醉學(xué)專家新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院徐桂萍教授作為點(diǎn)評專家解答問題

麻醉學(xué)專家北京大學(xué)第一醫(yī)院王東信教授作為點(diǎn)評專家解答問題

血管外科學(xué)專家中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院陳躍鑫教授作為點(diǎn)評專家解答問題

重癥醫(yī)學(xué)專家中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院何懷武教授作為點(diǎn)評專家解答問題

胸外科學(xué)專家北京大學(xué)第一醫(yī)院林鋼教授作為點(diǎn)評專家解答問題

會(huì)議的最后，由”云查房”項(xiàng)目共同主席王天龍教授對本次查房會(huì)議進(jìn)行總結(jié),。王教授對為本次“云查房”會(huì)議提供精彩病例的講者及單位,、提供寶貴臨床實(shí)踐指導(dǎo)及點(diǎn)評意見的麻醉學(xué)和跨學(xué)科專家、以及做出大力支持的麻醉同道表達(dá)了由衷感謝,。

“老年患者麻醉與圍術(shù)期管理”病例云查房項(xiàng)目為有效應(yīng)對我國人口老齡化給麻醉學(xué)帶來的挑戰(zhàn)和機(jī)遇,，加快老年患者的快速外科康復(fù)(ERAS),提高多學(xué)科圍術(shù)期綜合評估與個(gè)體化干預(yù)水平，增強(qiáng)疑難危重老年患者麻醉與圍術(shù)期處理能力,，促進(jìn)我國老年麻醉與圍術(shù)期管理的規(guī)范化應(yīng)運(yùn)而生,，旨在為廣大致力于老年人麻醉與圍術(shù)期管理的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供一個(gè)病例討論、交流,、學(xué)習(xí),、提高的平臺(tái)。本項(xiàng)目將繼續(xù)每月一期,，大醫(yī)院牽手基層，以“互聯(lián)互動(dòng)促診療,，麻醉老年護(hù)康健”為宗旨,，集中研討近年來在老年患者麻醉與圍術(shù)期管理領(lǐng)域取得的最新研究進(jìn)展，并結(jié)合實(shí)戰(zhàn)臨床病例,，共同推動(dòng)老年患者圍術(shù)期臨床實(shí)踐和診治水平的不斷提高,，促進(jìn)老年患者術(shù)后快速康復(fù)，讓我們“一起強(qiáng)大,，共同發(fā)展”!