宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學習的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動。每一臺手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴謹而開放的討論中大家分析每個病例的利弊得失，取長補短，從而得以精進。為了鼓勵對手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評比，由與會觀眾現(xiàn)場打分評出一二三等獎，并將精彩病例在科室公眾號上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正!

2024 年「宣武有術(shù)」疑難病例

—顱底和腦腫瘤中心—

疑難病例  側(cè)臥位大型聽神經(jīng)瘤切除術(shù)（面聽功能均保留）

術(shù)者：宋剛，梁建濤，劉澤

病史資料

女性，39歲

主訴：左側(cè)聽力下降4個月

既往體健

查體：神清語利，雙瞳等大，光反應靈敏，面容對稱，左側(cè)聽力輕度下降，面神經(jīng)功能正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，閉目難立征（-）

術(shù)前檢查

聽力檢查

顱底CT骨窗位

CT骨窗位顯示左側(cè)內(nèi)聽道略擴大，同時了解乙狀竇、乳突導靜脈位置及巖骨氣化情況，另外該患者存在高位頸靜脈球（紅箭頭）

頭顱MRI

頭顱MRI顯示左側(cè)橋小腦角區(qū)（CPA）占位，T1WI低信號，T2WI高信號伴有混雜信號，增強T1WI顯示腫瘤強化較均質(zhì)，并伴有血管流空影，說明血供豐富。腫瘤最大徑3.2cm，腦干及四腦室受壓移位。

診斷

左側(cè)聽神經(jīng)瘤（漢諾威分級T4b Koos 4級）

術(shù)前討論

腫瘤長徑大于3cm，為大型聽神經(jīng)瘤。腦干、四腦室受壓移位變形，腫瘤分級Samii T4b級，Koos 4級。腫瘤向內(nèi)側(cè)嵌入橋臂，腦干受壓移位。腫瘤全切+面聽神經(jīng)功能保留的難度較大。

面神經(jīng)功能：患者術(shù)前面神經(jīng)功能正常，House-Brackmann 1級，患者年輕女性，術(shù)中保護面神經(jīng)功能為第一要務。

治療策略

顯微鏡乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)

術(shù)中監(jiān)測：體感誘發(fā)電位SEP；運動誘發(fā)電位MEP；面神經(jīng)肌電刺激；蝸神經(jīng)動作電位CNAP；腦干聽覺誘發(fā)電位 BAEP

手術(shù)體位：側(cè)俯臥位

手術(shù)過程

連接SEP、MEP及面神經(jīng)、蝸神經(jīng)、三叉神經(jīng)、副神經(jīng)等電生理監(jiān)測裝置，擺放右側(cè)俯臥位，頭架固定。左側(cè)枕下乙狀竇后骨瓣開顱，骨窗大小4cmX3.5cm，剪開硬腦膜，釋放腦脊液，確認電生理監(jiān)測靈敏度基線，以1mA刺激腫瘤周壁以定位面神經(jīng)。腫瘤囊內(nèi)減壓以獲得較大手術(shù)空間；磨鉆磨除內(nèi)聽道后壁，在磨除內(nèi)聽道后壁時小心保護好高位頸靜脈球表面的骨膜層，防止骨膜破裂出血，暴露、切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤；保留、保護腫瘤表面的所有膜性結(jié)構(gòu)，這是保護神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的基礎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)位于腫瘤的前方，蝸神經(jīng)位于腫瘤前下方，持續(xù)沖洗的條件下，使用顯微技術(shù)沿蛛網(wǎng)膜和神經(jīng)鞘膜剝離腫瘤，由內(nèi)向外逐步切除腫瘤，術(shù)中腫瘤全切，面神經(jīng)和蝸神經(jīng)保留完整，術(shù)畢以0.1mA電流刺激面神經(jīng)REZ區(qū)，呈活躍反應，CNAP仍存在。使用肌肉粒及醫(yī)用膠修補內(nèi)聽道后壁，防止腦脊液鼻漏。縫合硬膜，還納、固定骨瓣，縫合傷口。

病理診斷

（左側(cè)聽神經(jīng)腫瘤）神經(jīng)鞘瘤

術(shù)后復查

核磁

顯示腫瘤全切，小腦無明顯牽拉損傷

術(shù)前

術(shù)后

查體

術(shù)后面神經(jīng)功能正常，H-B1級

術(shù)前術(shù)后聽力檢查對比

（患者資料經(jīng)患者及家屬同意僅供專業(yè)探討）

術(shù)者說

對于大型聽神經(jīng)瘤來說，手術(shù)是最佳的治療方式，手術(shù)原則是保留面神經(jīng)、蝸神經(jīng)功能的基礎上全切腫瘤，對于面神經(jīng)功能保留來說，技術(shù)已經(jīng)相對成熟，國外文獻數(shù)據(jù)報道，大型聽神經(jīng)瘤的面神經(jīng)功能保留率在60%-80%左右，本中心可達80%以上；而聽力保留率卻不盡人意，不到10%，因此對于大型聽神經(jīng)瘤來說保留面神經(jīng)、蝸神經(jīng)功能是非常困難的。本中心術(shù)中通過面神經(jīng)肌電刺激、蝸神經(jīng)動作電位及聽覺腦干誘發(fā)電位監(jiān)測面神經(jīng)及蝸神經(jīng)功能，手術(shù)切除腫瘤前先對腫瘤背側(cè)及上下極進行270°探查，尋找面神經(jīng)、蝸神經(jīng)位置及走形，在本例患者中發(fā)現(xiàn)蝸神經(jīng)在腫瘤前下方走形，但腫瘤背側(cè)及上下極并沒有發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)蹤跡。首先開始在沒有面神經(jīng)、蝸神經(jīng)的部位切除腫瘤，盡量減容腫瘤，以確保后期分離神經(jīng)和腫瘤時有足夠的操作空間。少部分腫瘤突入內(nèi)聽道，需要使用金剛砂磨鉆磨除內(nèi)聽道后壁，內(nèi)聽道周圍骨質(zhì)要磨除充分，可行180°骨質(zhì)磨除，這樣可以很容易找到內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤表面的膜性結(jié)構(gòu)并與腫瘤分離。在腫瘤減容臨近面神經(jīng)、蝸神經(jīng)走形部位時，需要進行膜下分離腫瘤，以減少對神經(jīng)的損傷。

顱底和腦腫瘤中心合影

手術(shù)醫(yī)生介紹

宋剛

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

顱底和腦腫瘤中心

副主任醫(yī)師

醫(yī)學博士

主要擅長面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤以及其他顱底腫瘤的外科治療。參編著作2本，發(fā)表國內(nèi)核心期刊和SCI共30余篇。

擅長：面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤以及其他顱底腫瘤的外科治療。

【出診時間】周四下午（專家門診）。

梁建濤

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

顱底和腦腫瘤中心

神經(jīng)外科副主任

主任醫(yī)師

醫(yī)學博士

先后畢業(yè)于山西醫(yī)科大學、首都醫(yī)科大學。曾到奧地利、德國、日本訪問學習。師從世界神經(jīng)外科大師Samii.M教授學習顱底顯微外科技術(shù)，現(xiàn)在能熟練應用半坐位和側(cè)臥位完成聽神經(jīng)瘤手術(shù)。北京市醫(yī)學會神經(jīng)外科分會顱底專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)修復專業(yè)委員會委員。主持北京市首都特色課題、北京市揚帆計劃等課題。2018年北京神經(jīng)外科學術(shù)年會“青年醫(yī)生手術(shù)視頻大賽”二等獎，2019年CHINA-INI第2屆手術(shù)視頻大賽一等獎。

擅長：聽神經(jīng)瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、腦膜瘤、腦干海綿狀血管瘤、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及面癱等疾病的顯微外科治療。

【出診時間】周一上午（專家門診）、周三上午（特需門診）。

劉澤

大同市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科

主治醫(yī)師

醫(yī)學碩士

2020年至今在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科參加專科醫(yī)師培訓。