“誒呦，疼死我了，疼死我了......”

未見其人，先聞其聲。還沒有見到王大媽本人，就在病房門口聽到她痛苦的呻吟。

(病房中的王大媽)

糾纏40載的腰痛

王大媽今年75歲，是一位有幾十年腰疼病史的患者。數(shù)年前由于工作原因需要長時(shí)間坐著，30多歲時(shí)候就開始有腰疼的癥狀，由于年輕，間斷的腰部疼痛并沒有引起她的重視。隨著年紀(jì)越來越大，腰疼的次數(shù)也不斷增加，墩地、穿鞋、做家務(wù)都受到了影響。藥物治療、貼膏藥、針灸理療，不見好轉(zhuǎn)的疼痛始終困擾著王大媽，甚至晚上會(huì)因?yàn)榉韺?dǎo)致的疼痛整夜睡不著，睡眠也受到了嚴(yán)重影響。

大多數(shù)腰腿疼患者，在疾病初期由于癥狀輕微會(huì)選擇保守治療或不治療,隨著病情的發(fā)展，很多患者出現(xiàn)了下肢發(fā)沉，麻木，甚至走路困難的癥狀，但此時(shí)病情已經(jīng)十分嚴(yán)重了。

樓下買菜 寸步難移

王大媽第一次手術(shù)是在5年前，考慮到70歲的年紀(jì)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院只為她做了單純的射頻鎮(zhèn)痛，治療使她的癥狀緩解了一部分，但依然需要止疼藥，日常生活還是會(huì)受到很大影響。直到今年3月初，王大媽像往常一樣到樓下菜場買菜，原本200米的路程卻感覺越走越遠(yuǎn)，腿腳不聽使喚，腰部也鉆心的疼。這可嚇壞了王大媽，菜也不敢買了，片刻休息后，200米、100米、50米、20米，就這樣小碎步挪到了家。原以為休息休息就能緩解，沒想到第二天疼痛加劇了。

入院評(píng)估 靜待手術(shù)

160厘米的身高，42公斤的體重，原本就瘦弱的王大媽因?yàn)樘弁吹恼勰ワ@得更加瘦小。正直吃飯時(shí)間，在護(hù)工的攙扶下，王大媽艱難地站起來，手支撐著身體，扶著床邊一小步一小步艱難的挪移到洗手間。

(需要支撐才能小步挪動(dòng)身體)

為了保障手術(shù)安全，骨科邀請(qǐng)了包括麻醉科、心內(nèi)科等在內(nèi)的多個(gè)學(xué)科協(xié)助評(píng)估王大媽的身體情況，并指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后用藥，保證患者能以最好的狀態(tài)面對(duì)即將到來的手術(shù)。在接受完系統(tǒng)評(píng)估和檢查后，王大媽一早就被接入了手術(shù)室。

(術(shù)前矢狀位核磁：可見L3/4節(jié)段、L4/5節(jié)段椎間盤突出及壓迫嚴(yán)重)

(術(shù)前軸位核磁)

術(shù)中小記：

依靠術(shù)中C臂的輔助，手術(shù)大夫準(zhǔn)確定位到病變的節(jié)段。(切開皮膚皮下組織，顯露棘突，推開肌肉顯露腰3、4、5椎板及上下關(guān)節(jié)突。在腰3上關(guān)節(jié)突外下方定位，開路器鉆孔，探針測試四壁均為骨質(zhì)，在腰3雙側(cè)椎弓根置入椎弓根釘，透視觀察見位置良好，同樣方法打入雙側(cè)腰4、5椎弓根螺絲釘，透視見釘子上下位置適宜，深度超過椎體中央。術(shù)中可見關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚明顯，用骨刀切除右側(cè)腰3、4下關(guān)節(jié)突及腰4、5部分上關(guān)節(jié)突，去除腰3、4、5部分椎板和明顯增厚的黃韌帶，清除瘢痕組織及粘連帶，松解腰4、5神經(jīng)根。沿右側(cè)硬膜囊外側(cè)邊緣向近端分離，找到腰34、腰45椎間隙。清理突出椎間盤,去除椎間隙內(nèi)髓核及纖維環(huán)至終板。用專用器械處理椎間隙，試模測量高度，選8號(hào)Cage，填塞碎骨，在椎間隙放入適量松質(zhì)骨后，將Cage放在椎間隙內(nèi)，透視觀察cage位置良好。腰45左側(cè)同樣行椎板間開窗減壓，去除增厚黃韌帶，松解左側(cè)腰5神經(jīng)根。放置了連接桿后旋緊各部位螺絲。止血，沖洗，減壓處覆蓋脊柱膜。腰3-5左側(cè)關(guān)節(jié)突去皮質(zhì)，腰3-5右側(cè)橫突去皮質(zhì)，將剩余植骨塊混合人工骨放在去皮質(zhì)處行后外側(cè)植骨以達(dá)到充分的融合。)逐層關(guān)閉皮下組織及皮膚后，患者快就從麻醉中醒來。

術(shù)后早期進(jìn)食 盡早恢復(fù)身體機(jī)能

從術(shù)前麻醉到術(shù)后蘇醒，全過程不到兩個(gè)小時(shí)。護(hù)士提前為王大媽備好了預(yù)防惡心嘔吐和保護(hù)胃黏膜的藥物，幫助她早期盡快恢復(fù)腸道功能。

(術(shù)后第二天)

術(shù)后早期進(jìn)食和下地活動(dòng)，以及術(shù)后營養(yǎng)支持，讓王大媽手術(shù)后第二天就可以下地活動(dòng)了，加上護(hù)士指導(dǎo)的床上肢體和腰部鍛煉活動(dòng)，使王大媽這樣的高齡患者全麻術(shù)后依然可以盡早恢復(fù)身體機(jī)能，盡早出院。

(術(shù)后X線：可見內(nèi)固定物固定良好，患者癥狀得到充分緩解)

實(shí)施早期快速康復(fù)(ERAS)流程——高齡患者的福音

在骨科診室里，常會(huì)看到這樣的畫面，患者坐在輪椅上被家人推進(jìn)診室，或拄拐小碎步挪移進(jìn)診室，這樣的患者雖然年事已高，但頸椎、腰椎病已經(jīng)嚴(yán)重影響到日常生活，為了有質(zhì)量的晚年生活，他們依舊希望通過手術(shù)解除病痛的折磨。針對(duì)這樣的高齡患者所顧慮的手術(shù)及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在骨科主任魯世保教授的帶領(lǐng)下，自2019年我科開始將加速康復(fù)外科的理念應(yīng)用于骨科手術(shù)的臨床實(shí)踐中，并不斷進(jìn)行完善，這套加速康復(fù)外科流程是針對(duì)高齡老年患者量身打造的，包括了骨科、麻醉科、藥劑科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、老年科、內(nèi)科等多科室學(xué)科，經(jīng)過了數(shù)輪的討論研究而設(shè)計(jì)的。在加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于我科室后，患者的圍術(shù)期的安全性得到了極大的保證，使得更多有復(fù)雜合并癥的患者可以通過手術(shù)獲益。

(患者已授權(quán)本期內(nèi)容)