從 1 到 100，唐毅牽頭制定了《北京市社區(qū)記憶門(mén)診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》。“認(rèn)知障礙患者群體有特殊的心理需求 — 他們不僅需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，更需要持續(xù)的關(guān)懷與安全感。” 唐毅告訴健康時(shí)報(bào)記者，社區(qū)記憶門(mén)診通過(guò)連續(xù)性、個(gè)性化的服務(wù)，既能減輕三甲醫(yī)院壓力，更能讓患者獲得 “被持續(xù)關(guān)注” 的安心感，幫助他們?cè)诩议T(mén)口找回記憶。

5月14日，70多歲的王萍（化名）在東城區(qū)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“認(rèn)知障礙”門(mén)診進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。石夢(mèng)竹攝

5月14日，應(yīng)急總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李靜雅正在和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“認(rèn)知障礙”門(mén)診看診。石夢(mèng)竹攝

5月14日，70多歲的王萍（化名）準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)在北京和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，她的手里緊緊攥著一個(gè)隨手撕下來(lái)的藥盒，上邊像小學(xué)生一樣的筆跡認(rèn)認(rèn)真真寫(xiě)著：“周三去社區(qū)醫(yī)院認(rèn)知障礙門(mén)診”。 

除了有些警惕、不安，坐在門(mén)口候診的王萍與來(lái)往的患者無(wú)差，只是她手里的病歷本清晰地記錄著“5年前確診輕度阿爾茨海默病。”而從去年開(kāi)始，王萍定期復(fù)查和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的地方，從距離家1個(gè)小時(shí)車(chē)程的三甲醫(yī)院，轉(zhuǎn)向了家門(mén)口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。

“離開(kāi)視線(xiàn)2分鐘就會(huì)走丟”

長(zhǎng)達(dá)2小時(shí)的就醫(yī)路是巨大考驗(yàn)

“老李，該吃藥了。”每天清晨六點(diǎn)，67歲的劉麗梅（化名）都會(huì)輕聲喚醒老伴李柱華（化名），4年前，李柱華在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院被確診為中度癡呆，隨之而來(lái)的是記憶力快速衰退，直至最后只能認(rèn)出劉麗梅。

記者見(jiàn)到劉麗梅時(shí)，她一邊和記者聊天，一邊不放心地看向旁邊等她的李柱華，“老伴兒患病后，總想著往外走，曾經(jīng)走街串巷的京城‘活地圖’，現(xiàn)在連衛(wèi)生間門(mén)都會(huì)認(rèn)錯(cuò)。有時(shí)去洗手間，我都得守在門(mén)口，不敢離開(kāi)，生怕找不到他。”

“除夕的時(shí)候，我們?cè)谏虉?chǎng)逛街，去趟衛(wèi)生間不到兩分鐘的工夫，老伴兒就消失了，那天零下十幾度，他只穿了一件薄薄的衣服。”無(wú)奈之下，劉麗梅選擇報(bào)警，凌晨一點(diǎn)多，警方在京城森林公園長(zhǎng)椅上發(fā)現(xiàn)了渾身發(fā)抖的李柱華，那晚，李柱華在萬(wàn)家燈火的守歲夜，一個(gè)人走了八公里，找不到家在哪里。

確診后，李柱華必須持續(xù)用藥，“一直以來(lái)，我們都在宣武醫(yī)院拿藥，每月一次雷打不動(dòng)的六點(diǎn)從家出發(fā)，步行到地鐵站，坐地鐵到四惠，再換乘57路公交車(chē)，差不多兩個(gè)小時(shí)才能到達(dá)。”劉麗梅現(xiàn)在還清晰地記得那段路，因?yàn)樗獣r(shí)刻拉著李柱華，不能有一刻放松警惕。

據(jù)《中國(guó)阿爾茨海默病報(bào)告2024》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)存癡呆患病人數(shù)近1700萬(wàn)，占全球總數(shù)近30%。“北京市60歲以上老年人口占比已超20%，阿爾茨海默病及相關(guān)認(rèn)知障礙疾病發(fā)病率逐年攀升，但早期就診率不足20%，社區(qū)篩查覆蓋率更低，三甲醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏規(guī)范化的認(rèn)知障礙診療能力，導(dǎo)致‘篩不出、轉(zhuǎn)不動(dòng)、管不好’的困境。”首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)唐毅指出。

“將認(rèn)知障礙疾病的診療下沉到患者身邊。”唐毅等眾多專(zhuān)家都深知，這應(yīng)當(dāng)是未來(lái)認(rèn)知障礙防治“最后一公里”問(wèn)題的主要解法。2024年10月29日，北京衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展社區(qū)記憶門(mén)診試點(diǎn)建設(shè)的通知》，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)記憶門(mén)診建設(shè)試點(diǎn)工作，共有79家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)名記憶門(mén)診試點(diǎn)建設(shè)。

“腦子出了問(wèn)題要去大醫(yī)院？”

社區(qū)應(yīng)成認(rèn)知障礙患者

長(zhǎng)期管理“主陣地”

唐毅記得，項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)，僅少數(shù)的家屬知道社區(qū)可診治認(rèn)知障礙，主動(dòng)選擇社區(qū)首診者更少。“這源于長(zhǎng)期形成的‘大病必須去三甲’觀(guān)念。”唐毅回憶，最初，他試圖勸說(shuō)一位阿爾茨海默病患者進(jìn)入社區(qū)時(shí)，這位患者家屬的話(huà)讓他無(wú)所適從，“社區(qū)不就是量血壓、開(kāi)藥的地方嗎？腦子出問(wèn)題了怎么能不去大醫(yī)院？”

這名患者今年88歲，腦梗術(shù)后被診斷為中度阿爾茨海默病，經(jīng)治療唐毅認(rèn)為，“可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)，接受持續(xù)性認(rèn)知訓(xùn)練與定期隨訪(fǎng)，但遭到家屬質(zhì)疑，“阿爾茨海默病這樣的腦科難題，我們想在大醫(yī)院接受系統(tǒng)治療，那些閃爍的屏幕和虛擬的游戲，不過(guò)是年輕人玩的游戲，怎么能治病？”

經(jīng)過(guò)唐毅和其他科室醫(yī)生的不斷勸說(shuō)，患者家屬同意在患者病情穩(wěn)定且認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃取得顯著成效后，轉(zhuǎn)診到社區(qū)記憶門(mén)診。“如今，歷經(jīng)兩年多的精準(zhǔn)診療和專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練，患者已經(jīng)可以獨(dú)立出行。”唐毅欣喜地說(shuō)道。

2023年，作為北京第一家開(kāi)設(shè)記憶門(mén)診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，東城區(qū)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的記憶門(mén)診正式開(kāi)放。和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任李建國(guó)介紹，“目前社區(qū)共有百余名認(rèn)知障礙疾病患者被記錄在健康檔案中，社區(qū)的家庭醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中既有全科醫(yī)生，也有專(zhuān)科的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、每周三還有應(yīng)急總醫(yī)院等三甲醫(yī)院專(zhuān)家坐診。”

“這一關(guān)得了4300分……”在和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“認(rèn)知障礙”門(mén)診，王萍每周三都會(huì)在醫(yī)生的陪伴和指導(dǎo)下，進(jìn)行打地鼠、翻紙牌等“游戲”，每通過(guò)一關(guān)，她都會(huì)認(rèn)真記下自己所獲分?jǐn)?shù)，面前的筆記本上，已經(jīng)按照日期、游戲的分類(lèi)寫(xiě)了長(zhǎng)長(zhǎng)一排數(shù)字。

“我退休前是一名法律相關(guān)工作者，背誦、記憶法律條文什么的都不在話(huà)下，但最近幾年，感覺(jué)自己的記憶力越來(lái)越不好了，連自己吃什么藥都記不住。”王萍告訴記者，在藥物和訓(xùn)練的綜合干預(yù)下，她感覺(jué)自己易遺忘的癥狀有所緩解。

除了已有患者的康復(fù)和診療，每個(gè)月和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都會(huì)專(zhuān)門(mén)為附近居民開(kāi)展認(rèn)知障礙疾病健康講座，每次都有數(shù)十名社區(qū)居民聚精會(huì)神地聽(tīng)講。按照北京市衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展社區(qū)記憶門(mén)診試點(diǎn)建設(shè)的通知》，2025年北京市將建成不少于20家社區(qū)記憶門(mén)診，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)100家。

從1到100，唐毅牽頭制定了《北京市社區(qū)記憶門(mén)診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》。“認(rèn)知障礙患者群體有特殊的心理需求—他們不僅需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，更需要持續(xù)的關(guān)懷與安全感。”唐毅告訴健康時(shí)報(bào)記者，社區(qū)記憶門(mén)診通過(guò)連續(xù)性、個(gè)性化的服務(wù)，既能減輕三甲醫(yī)院壓力，更能讓患者獲得“被持續(xù)關(guān)注”的安心感，幫助他們?cè)诩议T(mén)口找回記憶。

輕度、穩(wěn)定期認(rèn)知障礙患者

均為社區(qū)記憶門(mén)診

主要服務(wù)對(duì)象

“社區(qū)記憶門(mén)診與三甲醫(yī)院的記憶門(mén)診，在患者服務(wù)上應(yīng)有明確功能劃分，形成互補(bǔ)而非競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系。”唐毅指出，輕度認(rèn)知障礙患者可前往社區(qū)進(jìn)行便捷的認(rèn)知訓(xùn)練數(shù)字療法工具，延緩認(rèn)知衰退；穩(wěn)定期阿爾茨海默病患者，可前往社區(qū)記憶門(mén)診定期評(píng)估認(rèn)知功能、調(diào)整照護(hù)方案；社區(qū)記憶門(mén)診還可以為家庭照護(hù)者提供培訓(xùn)和心理支持，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)。

如今，經(jīng)過(guò)近2年的建設(shè)，和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)上級(jí)幫扶醫(yī)院專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)定期出診指導(dǎo)以及與街道、居委會(huì)聯(lián)動(dòng)，目前已累計(jì)篩查2000余人，形成了“篩--治--教--聯(lián)--康--宣”管理模式。

“2025年，北京100家社區(qū)記憶門(mén)診的開(kāi)診，一定會(huì)重構(gòu)認(rèn)知障礙防治的模式。”唐毅介紹，未來(lái)社區(qū)記憶門(mén)診可通過(guò)家庭醫(yī)生為簽約居民開(kāi)展認(rèn)知篩查；全科醫(yī)生協(xié)助篩查出有認(rèn)知下降和損傷的居民完成轉(zhuǎn)診；此外，社區(qū)定期派醫(yī)生前往上級(jí)幫扶醫(yī)院進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)醫(yī)生也會(huì)定期與中心全科醫(yī)生聯(lián)合出診；對(duì)于符合條件的患者，下沉至社區(qū)利用數(shù)字化認(rèn)知康復(fù)療法進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。

人民日?qǐng)?bào)健康端記者注意到，已經(jīng)運(yùn)行6個(gè)月的朝陽(yáng)區(qū)常營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也借鑒了上述模式，中心副主任吳旭芳介紹，“常營(yíng)社區(qū)記憶門(mén)診由醫(yī)聯(lián)體上級(jí)單位北京朝陽(yáng)醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生共同出診，隔周周五開(kāi)診，主要關(guān)注的是認(rèn)知障礙人群，開(kāi)展認(rèn)知篩查、評(píng)估、健康宣教、隨訪(fǎng)管理及日常開(kāi)藥等服務(wù)，我們會(huì)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，當(dāng)病人來(lái)到診所時(shí)，會(huì)詢(xún)問(wèn)他們最近的狀況，包括血壓、血糖、血脂以及最近的體檢情況。如病人兩三個(gè)月沒(méi)有來(lái)，會(huì)進(jìn)行電話(huà)聯(lián)系，注重全面照護(hù)。”

去年11月，劉麗梅得知家門(mén)口的社區(qū)醫(yī)院也開(kāi)設(shè)了記憶門(mén)診。如今在常營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心記憶門(mén)診，總能看到這對(duì)特別的夫妻，李柱華依舊會(huì)對(duì)著診室門(mén)牌發(fā)呆，劉麗梅的眼睛會(huì)一直盯著李柱華，不過(guò)更多時(shí)候，他們會(huì)坐在門(mén)診樓下的長(zhǎng)椅上，感嘆“曾經(jīng)需要早上6點(diǎn)就出發(fā)的求醫(yī)路，現(xiàn)在10分鐘步行就能到達(dá)。”